Venöse thromboembolische Erkrankung

Einführung

Venöse thromboembolische Erkrankung ist eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität weltweit und besteht aus zwei Hauptbedingungen: tiefe Veinthrombose (DVT) und Lungenembolie (PE). Die genaue Inzidenz ist unbestimmt, aber die Inzidenz von Venenthromboembolien zum ersten Mal (VTE)in den Vereinigten Staaten wird auf ungefähr 100 Personen pro 100.000 pro Jahr geschätzt.,1 Mehrere Faktoren führen zu Erhöhteninzidenz von VTE, einschließlich fortgeschrittenem Alter, Rasse (höhere Prävalenz Inkaukasier und Afroamerikaner) und Vorhandensein von Risikofaktoren wie Krebs, Chirurgie, Trauma, vererbte thrombophile Zustände und Immobilisierung. Ungefähr 25-50% der Fälle gelten als idiopathisch, 15-25% sind mit Krebs assoziiert, und ungefähr 20% treten NACHCHIRURGIE. Die 30-Tage-Inzidenz des Todes nach behandeltem VTE beträgt ungefähr 6% für DVT und 12% für PE.1 Lungenembolie kann bei 50% bis 60% der Patienten mit unbehandelter DVT mit einer assoziierten Mortalitätsrate von 25% bis 30% auftreten.,2klinische Diagnose von VTE kann schwierig und unzuverlässig sein, da Präsentierensymptome durch eine Vielzahl anderer Ätiologien verursacht werden können. Einmal diagnostiziert, basieren die Behandlungsentscheidungen auf dem Ort und dem Ausmaß der Erkrankung, der Schwere der Symptome, den physiologischen Folgen und den zugrunde liegenden Risikofaktoren. Diagnostische und interventionelle Radiologen spielen eine entscheidende Rollein der Diagnose und Verwaltung von VTE.,

Diagnose

Geeignete klinische und Laboruntersuchungen, einschließlich physischer Untersuchungen mit Prätestwahrscheinlichkeitssystemen wie Wellen / modifizierten Wells-Kriterien (Tabelle 1) und D-Dimer-Assay, bevor die bildgebende Bewertung dazu beitragen kann, die Anzahl negativer Bildstudien zu verringern.2,3

Der historische Goldstandard für die bildgebende Diagnose einer tiefen Venenthrombose der unteren und oberen Extremität ist die Kontrastvenographie., Diese Modalität wurde jedoch durch andere Modalitäten ersetzt und wird nun in erster Linie für Fälle reserviert, in denen nichtinvasive Studien nicht schlüssig sind, Fürpatienten mit komplexeren Präsentationen (z. B. Patienten mit Verdacht auf eine chronische DVT) und für Patienten, die sich einer endovaskulären Intervention unterziehen. Ultraschall ist die Modalität der Wahl für das Bilddiagnose der proximalen oberen und unteren Extremität tiefe Veinthrombose.2,4 (Abb. 1)., Zu den Vorteilen von Ultraschall gehören eine hohe Empfindlichkeit und Spezifität für die Diagnose von proximaler DVT,Zuverlässigkeit für die serielle Bewertung, Fähigkeit, am Bett durchgeführt zu werden, Kosteneffektivität und mangelnde Exposition gegenüber ionisierender Strahlung. Es wurde jedoch festgestellt, dass Ultraschall eine geringere Empfindlichkeit für die Diagnose von Kalbsvene/distalDVT in den Extremitäten aufweist.2

Diagnostische Kriterien für den direkten Nachweis eines Thrombus sind der Verlust vonkompression und Visualisierung des intraluminalen Fülldefekts auf Graustufenbildgebung, die normalerweise projektil ist und hypoechoisch orechogen sein kann (Abb. 1)., Diese primären Befunde werden mit colorDoppler Bildgebung und Augmentation mit Duplex kombiniert (wenn kein Thrombusvisualisiert), die bieten indirekte Hinweise auf Thrombus.4 Indie obere extremität, kompression kann verwendet werden für die jugularvenen,achsel, basilikum, kopffüßer, und brachialvenen. Obwohl eine Dopplerinterrogation der Vena subclavia durchgeführt werden kann, ist die Untersuchungist begrenzt aufgrund von knöchernen Strukturen, die das Gefäßsystem verdecken undverhindern Verwendung von Kompression.

Computertomographie Die Venographie (CTV) ist eine weitere nichtinvasive Alternative zur Diagnose von DVT.,Der Hauptvorteil von CTV ist die Fähigkeit, eine umfassende durchführungbewertung der proximalen unteren Extremität DVT, sowie PE, wenn kombiniertmit CT Lungenangiographie (CTPA). Sowohl CTPA als auch CTV können seinkompliziert mit dem gleichen Bolus von Kontrastmittel, zuerst durch Bildgebung derbefestigten Lungenarterien 20-25 Sekunden nach Kontrastmittelinjektion, gefolgt von venöser Bildgebung von den Knien zum Zwerchfell 2-4 Minuteslater (Abb. 2). Weitere Vorteile sind die Fähigkeit zu identifizierenquellen der extrinsischen venösen Kompression als zugrunde liegende Ursache für DVT(Abb., 3) und für extravaskuläre Ursachen des Patienten zu Bewertensymptome, die VTE nachahmen können. CTV-Nachteile umfassen die Exposition des Patienten gegenüber ionisierender Strahlung und jodierten Kontrastmitteln. Jüngste Literaturindiziert, dass CTV eine Empfindlichkeit und Spezifität ähnlich Dopplerultrasound hat; jedoch, es gibt wenig Beweise für die Routineverwendung von CTV außerhalb eines Work-up für PE und proximale DVT zu unterstützen.2

Die Magnetresonanzvenographie kann auch zur Beurteilung der zentralen Venen der Brust, der Beckenvenen und der Venen der Oberschenkel verwendet werdenwenn Ultraschall nicht diagnostisch ist.,Diese Ansätze umfassten Black-Blood-und Flow-basierte oder kontrastverstärkte Bright-Blood-Techniken.

Obwohl die Katheterangiographie als Goldstandard fürDiagnose von Lungenembolie, es wurde durch CTPA als dietest der Wahl und Standard der Pflege für die Diagnose von PE ersetzt.6Detektion von Lungenembolien auf das Niveau der subsegmentalen Arterienmit Dünnscheiben-Multidetektor-CTPA wurde in neueren Studien gefunden, um eine Empfindlichkeit von 96%- 100% und eine Spezifität von 89% -98% zu haben.,7,8 Emboli als Fülldefekte innerhalb des Lungenarteriensystems vorhandenwenn ein adäquater Kontrastbolus erreicht wird (Abb. 4). Radionuklidventilations – / Perfusionsscans sind eine Alternative, wenn CTPA nicht indiziert ist oder die Ergebnisse nicht schlüssig sind.6Posterior-anterior (PA) und laterale Thorax-Röntgenaufnahmen sind ein wichtigerbestandteil der Studie, um andere Ursachen von Brustschmerzen auszuschließen Oderkurzatmigkeit und ist für eine genaue Interpretation vonabnormalen Radionuklid-Beatmungs – /Perfusionsscans erforderlich.,

Besondere Aufmerksamkeit sollte der Beurteilung von VTE bei routinemäßigen onkologischen CT-Untersuchungen gewidmet werden, da in dieser Patientenpopulation eine höhere Inzidenz Undprävalenz von VTE vorliegt. Die Prävalenz von ahnungslosem VTE bei onkologischen Patienten liegt bei 6,3% und ist bei stationären Patienten und Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung häufiger.9 Viele Fälle von VTE werden bei Onkologiepatienten trotz des bekannten erhöhten Risikos, das sich als tödlich erweisen kann, leider nicht diagnostiziert. Die Staging-CT kann eine wichtige diagnostische Möglichkeit bieten, die Lungenarterienund/oder tiefen venösen Strukturen für VTE zu bewerten (Abb. 5).,9

Management

Die medizinische Behandlung der Wahl für nicht lebensbedrohliche PE und proximale untere und obere Extremität DVT ist Antikoagulation.10behandlung von DVT reduziert das Risiko von Erweiterung, PE und wiederkehrenden DVT.Antikoagulation wird für mindestens 3 Monate verabreicht.10Die Rolle der Antikoagulation bei DVT, die in den tiefen Wadenvenen(unterhalb der Knie) isoliert ist, bleibt umstritten, da distale DVT selten zu Komplikationen führt., Ungefähr ein Sechstel der Patienten mit distaler DVT wirderfahrung Verlängerung des Thrombus über dem Knie; Daher wird empfohlen, eine Serialimaging-Beurteilung nach 1 Woche durchzuführen, um eine proximale DVTextension auszuschließen, wenn keine Antikoagulation eingeleitet wird.2

Minderwertige Vena-Cava-Filter (IVC) spielen in bestimmten Einstellungen auch eine Rolle bei der Verwaltung vonvte., In patients with VTE and contraindicationsto anticoagulation, those who experienced a complication ofanticoagulation, cases where adequate anticoagulation could not beachieved, or patients with recurrent embolus despite anticoagulation,IVC filters are considered an absolute indication.,11 Vorgeschlagenrelative Indikationen für IVC-Filter umfassen die prophylaktische Anwendung bei Patienten mit schwerem Trauma; diejenigen, die sich einem Hüft-oder Knieersatz unterziehen, mit kompromittierter kardiopulmonaler Reserve; schwangere Frauen mit DVT; Burnpatienten; Patienten, die sich einer Thrombektomie, Embolektomie, Orthrombolyse unterziehen; und bei Patienten mit frei schwebendem Iliofemoralthrombus.11-13 Andere prophylaktische Anwendung gilt als umstritten.

Suprarenale IVC-Filterplatzierung kann bei der Einstellung einer absoluten Indikation für Filterplatzierung und Thrombus berücksichtigt werden, die sich über apreviously platzierte infrarenale Filter erstrecken (Abb., 6), wenn Thrombus in derfrarenale IVC schließt normale Filterplatzierung, während der Schwangerschaft, incases von Gonadenvenenthrombus, und in Gegenwart von bestimmten anatomischenvarianten.13 Filter können in der Superior Vena Cava(SVC) platziert werden, es gibt jedoch keine Filter, die speziell für diesen Standort entwickelt oder genehmigt wurden; Daher wird die Verwendung aktueller Filter in der SVC als Off-Label betrachtet.11 Abrufbare Filter sollten entfernt werdenwenn erste Anzeichen nicht mehr vorhanden sind oder Kontraindikationen für die Antikoagulation behoben sind.,14

Antikoagulation ist wirksam bei der Verringerung des Risikos von PE und Koagation von DVT, hat aber keine direkte Wirkung auf die Lyse von Thrombus. Venöse Hälften können durch das Vorhandensein von Thrombus in nur wenigen Wochen geschädigt werden, wodurch sie dysfunktional werden. Dies kann zustrom von VTE und postthrombotischem Syndrom (PTS) führen.15 PTS ist gekennzeichnet durch Ödeme, Schweregefühl, Stauungsdermatitis,Hyperpigmentierung, chronische Beinschmerzen und Ulzerationen, die zu einer verminderten Lebensqualität, Behinderung und sogar zum Verlust der Gliedmaßen führen können., Schwere PTS wird in 50% der Fälle von proximaler DVT berichtet, und Beingeschwüre können in bis zu 10% auftreten.16EINE ungewöhnliche, aber schwerwiegende Komplikation der DVT ist Phlegmasia ceruleadolens. Diese Entität zeichnet sich durch umfangreiche DVT aus, die zumassive Schwellung und Zyanose der Extremität. Gliedmaßenverlust ist eine häufige Folge von Phlegmasia cerulea dolens und damit verbundener Mortalität ishigh.16,17

Primäre Behandlung der akuten proximalen DVT für bedrohte Gliedmaßen oder toprevent die Entwicklung von PTS umfassen endovaskuläre Interventionenvon interventionellen Radiologen und chirurgische Thrombektomie durchgeführt.,14-18chirurgische Thrombektomie wird aufgrund der Verfügbarkeit und des Erfolgs nichtchirurgischer Optionen nicht häufig durchgeführt. Aktuelle endovaskuläre Optionen sindkathetergesteuerte Thrombolyse (CDT), perkutane Mechanicalthrombectomy (PMT) und pharmakomechanische Thrombolyse (eine Kombinationpharmakologische Thrombolyse und PMT). Für CDT wird ein Infusionskatheterund/oder Draht werden durch die thrombosierte Vene gelegt und apharmacologic thrombolytic Agent wird in den Thrombus für einen Zeitraum von 8-24 Stunden geliefert., Der Patient kehrt dann zur Follow-up-Venographie zurück,auf die zusätzliche CDT (manchmal bis zu 72 Stunden), PMT, Angioplastie und/oder Stent-Platzierung folgen können, abhängig von Angiographischenfindungen und zugrunde liegender Ursache für Thrombose. PMT bezieht sich auf die Verwendung vonperkutane Katheter-basierte Geräte, die Thrombus mechanisch entfernenbei mikroskopischer Fragmentierung, Mazeration und/oder Aspiration. TheAmerican Heart Association empfiehlt CDT als first – line-Therapie toreduce-Punkte bei Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko (level IIA/B).,14,16 Die Society of Interventional Radiology betrachtet Folgendes als Indikationen für CDT bei entsprechend ausgewählten Patienten: phlegmasiacerulea dolens mit niedrigem bis mittlerem Blutungsrisiko und Lebenserwartung, akute / subakute IVC-Thrombose bei Patienten mit niedrigem Tomoderatblutungsrisiko und Lebenserwartung sowie akute/subakute / chronische proximale DVT bei Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko undlanger Lebenserwartung.17 Allgemeine Kontraindikationen für Cdtinkludieren jeden Patienten mit einer hämorrhagischen Störung, einer anatomischen Läsion, dieist anfällig für Blutungen, oder eine absolute Kontraindikation Fürantikoagulationstherapie., Das Risiko schwerer Blutungen mit CDT beträgt ungefähr 8%.17

In Bezug auf PTS wurden trotz mehrfacher Studien, die den Vorteil der Zugabe von CDT zur Antikoagulation zur Behandlung von proximalem DVT belegen, keine schlüssigen Beweise für die Verwendung von katheterbasierten Techniken erbracht. Daten aus der ATTRACT-Studie, einer laufenden multizentrischen, randomisierten, kontrollierten klinischen Studie, die bestimmen soll, ob die Verwendung von pharmakomechanischen kathetergesteuerten Thrombolysisreduziert das Auftreten von PTS über den 2-Jahres-Follow-up-Zeitraum, wird helfen, seine Rolle zu klären., Vorerst wurde gezeigt, dass die Verwendung von CDT Schmerzen und Schwellungen erheblich lindert und eine höhere Rate anrestaurierter Venenfunktion fördert.16,18 Die Zugabe von abgestuften Kompressionsstrümpfen für 2 Jahre hat gezeigt, dass die Inzidenz von PTS signifikant reduziert wird.14

Die Behandlung von PE basiert auf der Risikoschichtung. Patienten mit akuter PEwmit anhaltender systemischer Hypotonie (systolischer Blutdruck < 90mmHg), kardiogenem Schock oder Notwendigkeit einer kardiopulmonalen Reanimation sinddefiniert als hohes Risiko für massive PE., Mittleres Risiko odersubmassive PE ist definiert als Beweis für rechtsventrikuläre Dysfunktionauf Echokardiographie oder erhöhte kardiale Biomarker, aber mit konserviertsystolischer Druck. Patienten mit akutem PE, deren systolischer Druck erhalten bleibt und Echokardiographie und kardiale Biomarker negativ sind, werden als PE mit niedrigem Risiko angesehen; Diese Patienten werden mit Antikoagulation behandelt.14.19 Aktuelle Empfehlungen der American Heart Association (AHA) legen eine systemische Fibrinolyse bei massivem PE und submassivem PE nahe, wenn das Blutungsrisiko gering ist., Die AHA-Empfehlungennehmen Sie eine chirurgische Embolektomie oder einen katheterbasierten Eingriff vor, wenn eine systemische Fibrinolyse kontraindiziert ist oder wenn eine dringende Rekanalisierung in einem erfahrenen Zentrum angezeigt wird.14,19 Die Richtlinien des American College of Chest Physicians Evidenzbasierte klinische Praxis geben ähnliche Empfehlungen an.10Katheter-basierte Behandlung umfasst CDT und / oder mechanische Techniken,wie mechanische Thrombusfragmentierung und rheolytische, Saug -, Orrotationsthrobektomie., Ultraschall beschleunigte Thrombolyse kann verwendet werdenin Verbindung mit CDT und hilft bei der Fibrinolyse und erhöhtpenetration des thrombolytischen Mittels im Thrombus.20

Schlussfolgerung

Interventionelle und diagnostische Radiologen spielen Schlüsselrollen in Derdiagnose und Management von VTE. Für die Diagnose von VTE stehen mehrere Bildgebungsmodalitäten zur Verfügung, aber Ultraschall und CT-Pulmonarangiographie sind die Standards der Versorgung für die bildgebende Diagnose von proximalDVT bzw. Eine genaue Diagnose von VTE ist entscheidend intreatment Planung., Die Behandlung der Wahl für nicht lebensbedrohliche PEand proximale Extremität DVT ist Antikoagulation. Kathetergesteuerte Therapie für DVT und PE wird für die mechanische und / oder pharmakologische Eingesetztthrombolyse in bestimmten klinischen Umgebungen.

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