MONTREAL—Behandling av patienter med multipel skleros (MS) som har genombrott sjukdomsaktivitet trots användningen av sjukdomsmodifierande läkemedel kräver identifiering av suboptimal responders, en övervakning strategi, och behandlingen av i stort sett oprövade behandlingsmetoder, säger Richard A. Rudick, MD, vid 2008 års världskongress om Behandling och Forskning om Multipel Skleros.,
”en stor andel patienter med återfallande remitterande MS kommer att visa tecken på sjukdomsaktivitet inom ett till två år”, säger Dr.Rudick. ”Detta är inte nödvändigtvis ett dåligt svar på behandlingen; detta förväntas.”
i publicerade fas III-studier hade 62% till 75% av patienterna med skovvis remitterande MS en eller flera skov inom två år medan de vid sjukdomsmodifierande läkemedelsterapi hade ungefär en fjärdedel en bestående ökning av den utökade skalan för funktionshinder, ungefär en fjärdedel hade en eller flera gadoliniumhöjande lesioner (Gd) och mer än hälften hade en eller flera nya T2-lesioner.,
identifiera nonresponders är därför det första övervägandet att hantera sann genombrottssjukdom, säger Dr. Rudick, chef för Mellen Center for Multiple Sclerosis Treatment and Research vid Cleveland Clinic. Patientens självrapport och läkarens globala intryck av förändring är vanligtvis de första tillvägagångssätten, även om giltigheten av dessa tillvägagångssätt inte har studerats.
återfall verkar inte vara en tillförlitlig markör för svar på ett sjukdomsmodifierande läkemedel, enligt Dr.Rudick., I placebokontrollerade kliniska studier kommer många patienter som förblir på placebo att få färre återfall år 2 än år 1 – en regression till medelfenomenet. Beroende på återfall data—framför allt från studier där patienter som är korsade över från placebo till behandling efter en lång tid—för att motivera ett byte av terapi är därför missvisande, säger Dr. Rudick, som också är Vice Ordförande för Forskning och Utveckling i den Neurologiska Institutet vid Cleveland Clinic och Professor i Medicin i Cleveland Clinic Lerner College of Medicine av Case Western Reserve University.,
”Mr-fynd är betydligt mer lovande”, sa han. Flera studier tyder på att Gd-förstärkande lesioner eller T2-lesioner som utvecklas under behandlingen är tillförlitliga indikatorer på suboptimal respons eller icke-respons på interferonbehandling.
dr.Rudick citerade en studie där 383 patienter med kliniskt isolerat syndrom genomgick MR-skanningar var sjätte månad i upp till 18 månader., Bland patienter som behandlades med interferon beta-1a hade de som utvecklade minst en Gd-förstärkande lesion, eller två eller flera T2-lesioner, vid sex månader nästan fyra gånger risken för att omvandla till kliniskt definitiv MS inom 30 månader (hazard ratio, 3, 94), jämfört med behandlade patienter som inte hade några Gd-förstärkande lesioner och/eller mindre än två T2-lesioner vid sex månader.
Mr-aktivitet ”verkar vara en markör vid sex månader som identifierar progression under de efterföljande 18 månaderna och ses övervägande i de behandlade grupperna, så detta verkar vara en behandlingssvarsmarkör”, säger Dr.Rudick. , ”Vi kanske inte behöver vänta i ett eller två år.”Samma prediktor har inte studerats i grupper som behandlats med glatirameracetat, noterade han.
vid denna tidpunkt finns det ingen tillförlitlig biomarkör för respons eller icke-respons på interferon eller glatirameracetat. Men ”flera studier av grupper över hela världen har dokumenterat ett trubbigt eller frånvarande biologiskt och kliniskt svar på interferon hos patienter med hög titerneutraliserande antikroppar”, sa han.
hantera patienter med genombrottssjukdom börjar med en övervakningsstrategi, hävdade Dr.Rudick., ”Jag ser patienter halvårsvis för en historia och fysisk. Jag gör en årlig MR-skanning, och jag överväger alltid möjligheten till bristande överensstämmelse. Patienter frivilligt inte att de inte tar sin medicin, ” sa han.
därefter rekommenderar han att man bestämmer hur mycket sjukdomsaktivitet som är tolerabel. ”Jag tror att detta måste individualiseras”, sa han. ”Hos många patienter förväntas ett tillfälligt återfall inte bara, men det kan vara okej. Du måste överväga hur väl den enskilda patienten återhämtar sig från återfall.,”
mer aggressiv hantering skulle vara berättigad hos de patienter som återhämtar sig dåligt från återfall. ”För patienter med interferon kontrollerar jag neutraliserande antikroppar om jag är osäker, och vissa hävdar att alla patienter på interferon ska ha antikroppar testade”, sa han.
för patienter med oacceptabla nivåer av sjukdomsaktivitet bör kliniker överväga att byta behandling ”förmodligen tidigare snarare än senare”, rådde Dr.Rudick., Byte mellan interferonprodukter och glatirameracetat är en vanlig praxis för patienter med genombrottssjukdom, men det finns inga randomiserade kontrollerade studier för att stödja denna praxis. Regression till medelvärdet kommer att driva utseendet att byta mot fördel. Dr. Rudick rekommenderade att behandlingen endast bör bytas när en patient utvecklar neutraliserande antikroppar medan interferon, i vilket fall patienten ska bytas till glatirameracetat.