screening av prostatacancer (PC) är fortfarande ett kontroversiellt ämne, även om det har studerats i mer än två decennier. Sedan 1990-talet, när användningen av prostataspecifikt Antigen (PSA) började i klinisk praxis, har dödligheten från PC minskat med cirka 50%. Prostatacancer screening politik, tidig diagnos och behandling påpekas som ansvarig för att 45% -70% av denna minskning.,(1) å andra sidan kan urskillningslös screening leda till problem på grund av onödiga prostatabiopsier och deras eventuella biverkningar, såsom infektion och blödning, och överdiagnos och överbehandling av PC. Dessa kliniskt icke-signifikanta tumörer kan diagnostiseras och behandlas, kanske utan någon fördel för patienten. Dessutom orsakar behandling ibland potentiella biverkningar, såsom urininkontinens och erektil dysfunktion –vilket följaktligen försämrar livskvaliteten.,
kontroversen blev ännu större när US Preventive Services Task Force (USPSTF) under 2012 avskräckte användningen av PSA som ett verktyg för PC-screening (Grad d-rekommendation), oavsett patientens ålder.(2)
notera är att USPSTF är en oberoende, volontär panel av 16 amerikanska experter inom förebyggande och evidensbaserad medicin. För närvarande är medlemmar av USPSTF läkare (familjepraktiker, Allmänläkare, barnläkare och gynekologer) och primärvårdssköterskor. Intressant nog hör ingen urolog till panelen.,(3)
Med tanke på de fakta som exponeras ovan är utan tvekan den främsta orsaken till screening och tidig diagnos av neoplasi att minska dödsfall från sjukdomen. Vid den tidpunkt då USPSTF rekommenderade mot användningen av PSA baserades deras argument på två högkvalitativa studier som bedömde dödligheten i screenade och icke-screenade grupper.
den första studien inkluderade var PLCO (prostata, Lung, kolorektal och ovariecancer Screening Trial), en stor randomiserad studie utförd i 10 amerikanska centra som inkluderade 76,685 män mellan 1993 och 2001.,(4) individer var 55 till 74 år gamla och slumpmässigt tilldelades att ta emot eller inte få årlig utvärdering med PSA i 6 år och digital rektalundersökning i 4 år, med minimal uppföljning på 7 år. Biopsi indikerades om PSA var högre än 4, 0 ng / mL eller resultatet av digital rektal undersökning var onormalt. Detektion av PC ökade 22% i den screenade gruppen, men ingen signifikant skillnad sågs i cancerspecifik dödlighet mellan grupper., Dessa resultat var inte överraskande eftersom bland annat uppföljningstiden var mycket kort (7 år) och i kontrollgruppen fanns kontaminering av provet – mer än 80% av individerna utvärderades av PSA minst en gång under studien.(5) PLCO-prövningen jämförde därför två olika screeningsformer och resultaten måste därför tolkas noggrant.
de Europeiska forskarna utförde en annan viktig randomiserad studie om PC screening, ERSPC (Europeisk Randomiserad studie av Screening för Prostatacancer).,(6) i början av 1990-talet försökte denna studie avgöra om screening med PSA skulle kunna minska risken för dödsfall från PC med 25%. Studien inkluderade 182,160 män i åldern 55 till 69 år som slumpmässigt tilldelades att genomgå eller inte genomgå screening var 2 till 4 år. Även om varje man i interventionsgruppen i genomsnitt endast hade 2.1 PSA-bedömningar under hela uppföljningsperioden, var PSA-nivåer som skulle leda till prostatabiopsier inte enhetliga, allt från 3.0 till 10.0 ng/mL enligt land., Eftersom sextanta biopsier gjordes (slumpmässiga, inklusive sex fragment), vilka för närvarande anses otillräckliga, visade studien en PC-incidens på 8, 2% i den screenade gruppen och 4, 8% i kontrollgruppen, med 20% relativ minskning av risken för dödsfall från denna neoplasi, efter en genomsnittlig uppföljning på 9 år. Den screenade gruppen hade en högre förekomst av lokaliserad och lågrisksjukdom, men frekvensen av benmetastas reducerades med 41%. Resultaten visade behovet av att skärm 1 410 män och behandla 48 patienter för att förhindra 1 död av PC., I en uppdatering av denna studie med en medianuppföljning på 11 år verkade resultaten mer gynnsamma, med minskning av 21% av risken för dödsfall från PC, Det uppskattade antalet som behövs för att Skärm för att förhindra 1 död var 936 och det antal som behövs för att behandla var 33.(7)
vid den tiden hade en tredje studie publicerats och även om den presenterade den bästa metoden hade den ett mindre urval, och det ignorerades praktiskt taget av USPSTF. I Göteborgsstudien (8) randomiserades 20 000 män i åldern 50-64 år slumpmässigt till halvårsutvärdering med PSA eller en kontrollgrupp., Vid 14-års uppföljning var incidensen av PC 12, 7% i den screenade gruppen och 8, 2% i kontrollgruppen med 44% minskning av risken för dödsfall från PC. Det uppskattades att 293 män skulle behöva screenas och 12 skulle behöva behandlas för att förhindra 1 död av PC.
med tanke på resultaten av PLCO och ERSPC, och det faktum att 90% av diagnostiserade tumörer behandlades kirurgiskt eller med strålbehandling, (9) USPSTF drog slutsatsen att problem relaterade till screening skulle vara, i en sista analys, de relaterade till biopsi som behövs för diagnos och även problem i samband med behandling., För varje 1000 män som screenades kunde 1 död från PC undvikas på bekostnad av 30 till 40 män med urininkontinens och erektil dysfunktion, två allvarliga kardiovaskulära händelser och en djup venös trombos. Också för varje 3000 screenade män kan 1 död från behandlingskomplikationer uppstå.(10)av dessa skäl utfärdades 2012 rapporten mot PC-screening.
Från och med den tiden publicerades ett antal nya data. ERSPC uppdaterades igen, men nu var den genomsnittliga uppföljningen 13 år, och de rapporterade resultaten var ännu mer gynnsamma., Det uppskattade nödvändiga antalet att skärmen för att förhindra 1 död från PC var 781, och det antal som behövdes för att behandla var 27.(11) denna uppskattning skulle göra det möjligt att undvika 3 fall av metastatisk sjukdom för varje 1000 män som screenas.(12) i Göteborgsstudien, efter 18 års uppföljning, observerade de möjligheten att undvika en död för varje 139 screenings och 13 diagnoser av PC.(13)
dessutom finns det idag starka bevis för att aktiv övervakning i lågrisk PC ger långsiktig cancerspecifik överlevnad som liknar strålbehandling och kirurgi.,(14) för närvarande har denna mer konservativa hantering tillämpats hos ungefär en tredjedel av patienterna som diagnostiserats med lågrisk PC, vilket minskar komplikationerna vid överbehandling.(15)
nyligen publiceras konsekvenser relaterade till USPSTF-rekommendationer. Dessa studier rapporterar en signifikant minskning av screening med PSA bland alla åldrar. Förutom minskningen av biopsier förfrågningar och minskning av PC incidens, det finns en trend att diagnostisera mer avancerade och hög kvalitet fall av PC. Samtidigt har diagnosen metastatisk sjukdom ökat., Dessa fynd är oroande eftersom de undviker tidiga diagnoser och vid behov adekvat behandling främst hos unga män med kliniskt signifikant och potentiellt dödlig sjukdom som kan dra nytta av screening.(16)
i år kommer USPSTF att uppdatera sina rekommendationer för PC-screening, och de har gjort ett utkast till offentliga kommentarer tillgängliga.,(17) i denna nya version av rekommendationer måste beslutet eller inte för screening individualiseras, och läkare rekommenderas att rekommendera screening till sina patienter i åldern 55 till 69 år, med tanke på de möjliga fördelarna och skadorna som orsakas av användningen av PSA för PC-diagnos., Till USPSTF ger screeningen fördelen av en liten minskning av risken att dö från PC, men många män som utsätts för PSA kan uppleva skador relaterade till screening som falskt positiva resultat och några av dem behöver ytterligare tester och ibland en prostatabiopsi, liksom överdiagnos och överbehandling, som är förknippade med komplikationer i denna neoplasibehandling, såsom urininkontinens och erektil dysfunktion (grad C-rekommendation).,
eftersom det inte finns några bevis för att styra screening hos män med hög risk för PC, föreslår USPSTF samma rekommendationer från den allmänna befolkningen, inklusive svarta män och män med familjehistoria av cancer. USPSTF fortsätter att rekommendera att PC-screening med PSA inte ska antas för män äldre än 70 år (Grad d-rekommendation).
Även om ett betydande framsteg denna nya rekommendationsriktlinje kan representera, är de fortfarande inte idealiska. Strategier för personlig screening och anpassad för risk för varje patient måste tillämpas., För närvarande har fler uppgifter visat sig motivera bedömningen med PSA med cirka 40 års ålder. I en 30 års uppföljning inträffade mer än 90% av dödsfallen på grund av PC bland män som, när de var i åldern 40 till 49 år, presenterade en PSA-nivå som var större än medianen till deras ålder. Av denna anledning måste de med PSA över 0.7 ng / mL, vid 50 års ålder, anta en rigorös screeningstrategi eftersom de befinner sig i den högre riskgruppen. Å andra sidan, för individer med PSA-nivåer lägre än medianen av deras ålder, kan screeningprotokollet vara mindre frekvent.,(18) När man ska sluta screening är också kontroversiell. Eftersom patienter lever längre verkar det olämpligt att fastställa 70 år som en cut-off ålder. Användningen av förväntad livslängd som en parameter för screening av äldre patienter är kanske de mest adekvata kriterierna.
nya verktyg som syftar till att förbättra noggrannheten hos prostatabiopsi har utvecklats och har fått mer utrymme i klinisk praxis. Tumörmarkörer, såsom 4k-poäng och prostata Health Index (PHI) kan användas för att förbättra urvalet av patienter som verkligen behöver en biopsi., Multiparametrisk magnetisk resonansavbildning av prostata kan stratifiera risken för kliniskt signifikant PC, och när denna undersökning är förknippad med fusion guidad biopsi, diagnostiserar den mer exakt mellanliggande och högriskfall, som behöver aktiv behandling.(19) Data från dessa tester måste införlivas i screeningprotokoll för att minska överdiagnos, främst i fall av icke-kliniskt signifikanta tumörer.
för att minska övertreamentet måste diagnosen PC separeras från dess aktiva behandling., Kirurgi och / eller strålbehandling bör erbjudas för män med mellanliggande till högrisktumörer. I de flesta fall av lågrisk PC är det föredragna alternativet aktiv övervakning.(20)
PC är den fasta tumören med högre incidens bland män, och den andra ledande orsaken till cancerdöd. Urskillningslös screening kan orsaka problem, men icke-screening skulle säkert orsaka minskning av överlevnadsgraden. De nya USPSTF-rekommendationerna tyder på att gemensamt beslut bör fattas, efter förklaring av risker och fördelar med screening, hos patienter i åldern 55 till 69 år., Fortfarande måste faktorer som inte närmade sig i dessa rekommendationer som ras, familjehistoria, män yngre än 55 år eller äldre än 69 år omprövas för att helst möjliggöra ett förslag till ett personligt system för PC-screening baserat på risken för varje man.