hantering av isolerade större Tuberositetsfrakturer: en systematisk genomgång

vi fick 135 sökresultat och granskade dem för ytterligare differentiering. Alla referenser i dessa studier korsrefererades för inkludering (om den missade den ursprungliga sökningen), som lade till ytterligare 15 studier., Tekniska anteckningar, brev till redaktören och nivå V bevis recensioner exkluderades. Dubbelräkning av patienter undviks genom att jämföra varje studies författare, datainsamlingsperiod och etnisk befolkning med de andra studierna. Vid överlappande författarskap, period eller plats inkluderades endast studien med längre uppföljning, fler patienter eller mer omfattande data. För studier som skiljer utfall genom diagnos inkluderades endast resultat av isolerade större tuberositetsfrakturer., Data på 3-eller 4-delars proximala humerusfrakturer och isolerade mindre tuberositetsfrakturer exkluderades. Studier som inte kunde dekonstrueras som sådana eller som enbart ägnades åt ett av våra uteslutningskriterier uteslöts. Minsta uppföljning var 2 år. Efter att alla inklusions-och uteslutningskriterier hade beaktats valdes 13 studier med 429 patienter (429 axlar) ut för inkludering ( figur, Tabell 1 ).2,5,12-22

datautvinning

vi extraherade data från de 13 studier som uppfyllde urvalskriterierna., Detaljer om studiedesign, provstorlek och patientdemografi, inklusive ålder, kön och handdominans, registrerades, liksom mekanismen för skada och samtidig främre axelinstabilitet. För att fånga de flesta patienter noterade vi radiografisk frakturförskjutning kategoriskt snarare än kontinuerligt; patienterna delades in i 2 förskjutningsgrupper (<5 mm, >5 mm). De flesta studier definierade inte graden av comminution eller specifik förskjutningsriktning per fraktur, så dessa variabler inkluderades inte i dataanalysen., Nonoperativ hantering och operativ förvaltning studerades. Vi abstraherade kirurgiska faktorer, såsom tillvägagångssätt, metod, fixeringstyp (skruvar eller suturer) och teknik (suture ankare eller transosseous tunnlar). Kliniska resultat inkluderade fysiska undersökningsresultat, funktionella bedömningsresultat (patienttillfredsställelse; konstant och University of California Los Angeles shoulder scores) och antalet revideringar., Radiologiska utfall, hämtade från röntgenbilder eller datortomografi skannar, fokuserade på förlust av reduktion (som bestäms av respektive författare), malunion, nonunion, och heterotopisk benbildning. Varje studiens metodologiska kvalitet och bias utvärderades med 15-post Modifierade Coleman Metod Betyg (MCMS), som beskrevs av Cowan och kollegor. MCM har använts för att bedöma randomiserade och icke-randomiserade patientstudier. 24,25 dess skalade Potentiella poäng varierar från 0 till 100 (85-100, utmärkt; 70-84, bra; 55-69, rättvis; <55, dålig).,

statistisk analys

Vi rapporterar våra data som viktade medel (SDS). Ett medelvärde beräknades för varje studie som rapporterade en respektive datapunkt, och varje medelvärde vägdes sedan enligt dess studieprovstorlek. Denna beräkning utfördes genom att multiplicera en studies individuella medelvärde med antalet patienter som ingick i den studien och dela summan av dessa viktade datapunkter med antalet berättigade patienter i alla relevanta studier., Resultatet var att de icke-vägda medlen från studier med mindre provstorlekar inte hade lika mycket vikt som de icke-vägda medlen från större studier. Vi jämförde 3 Parade grupper: behandlingstyp (icke-operativ vs operativ), frakturförskjutning mängd (<5 mm vs >5 mm), och kirurgi typ (öppen vs artroskopisk). När det gäller alla Patient -, Operations-och resultatdata användes oparade Student t-test för kontinuerliga variabler och 2-tailed Fisher exakta test för kategoriska variabler Med α = 0,05 (SPSS version 18; IBM).,

resultat

demografiska informations-och behandlingsstrategier listas i Tabell 2 . Femtioåtta procent av patienterna var manliga, 59,0% av dominerande axlar påverkades och 59,2% av frakturerna förskjutits <5 mm. samtidig skuldra instabilitet rapporterades hos 28,1% av patienterna. Skademekanism rapporterades inte i alla studier, men vanligast (n = 75; 49, 3%) involverade ett fall på en utsträckt hand; 31 patienter (20.,4% ) hade en sportrelaterad skada, och ytterligare 37 (24,3%) skadades vid en kollision med motorfordon. Av de 429 patienterna behandlades 217 (50,6%) nonoperativt och 212 (49,4%) genomgick operation. Öppna, artroskopiska och perkutan metoder rapporterades. Inga studier visade resultat av fragment excision.

postoperativa fysiska undersökningsresultat var underrapporterade så att kirurgiska grupper kunde jämföras. Av alla kirurgiska studier rapporterade 4 postoperativ framhöjning (medelvärde 160°; SD 9, 8°) och extern rotation (medelvärde 46, 4°; SD 26, 3°)., 14,15,18,22 Ingen malunions och endast 1 nonunion rapporterades i alla 13 studier. Inga dödsfall eller andra allvarliga medicinska komplikationer rapporterades. Patienter med främre instabilitet genomgick oftare kirurgi än behandlades icke-operativt (39,2% vs 12,0%; P < .01) och oftare hade frakturer förskjutna >5 mm än <5 mm (44,3% vs 14,5%; P < .01).

jämförelser av behandlingstyp listas i tabell 3 . Jämfört med icke-operativa patienter hade operativa patienter signifikant färre radiografiska förluster av reduktion (P < .01) och bättre patienttillfredsställelse ( P < .01). Operativa patienter hade en signifikant högre grad av axelstyvhet (P < .01). Åtta operativa patienter ( 3, 8%) och inga icke-operativa patienter krävde reoperation under klinisk uppföljning (P < .01)., Alla 12 rapporterade fall av styvhet var i den operativa gruppen och 3 krävde revisionskirurgi. En patient behövde revidera ORIF. Det fanns 2 fall av postoperativ ytlig infektion (0,9%) och 4 neurologiska skador (1,9%).

jämförelser av deplacement amount listas i Tabell 4 . Jämfört med frakturer förskjutna>5 mm, de förskjutna<5 mm hade mer radiografiska förluster av reduktion ( P< .,01) Men färre fall av heterotopisk benbildning (P < .01). Frakturer förskjutna >5 mm var signifikant mer benägna än att inte hanteras med kirurgi (P<.01) och signifikant mer sannolikt att utveckla styvhet efter behandling ( P = .01). En patient (0,4%) med en fraktur förskjuten <5 mm genomgick slutligen kirurgi för styvhet och 6 patienter ( 3,6%) med frakturer förskjutna >5 mm krävs reoperation (P = .02).,

jämförelser av operationstyp listas i Tabell 5 . Alla öppna procedurer utfördes med en deltoid-splittring. Skruvfixering användes i 4 fall: 2 perkutan 5,21 och 2 öppen. 2,5 de andra öppna och artroskopiska studierna beskrev suturfixering, hälften med ankare (77/156 patienter; 49,4%) och hälften med transosseösa tunnlar (79/156; 50,6%)., Det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader mellan öppen / perkutan och artroskopisk teknik när det gäller styvhet, ytlig infektion, neurologisk skada eller reoperationshastighet.

Fisher exakta tester användes för att utföra isolerade jämförelser av skruvar och suturer samt suturankare och transosseous tunnlar. Patienter med skruvfixering var signifikant (p = .051) mindre sannolikt att kräva reoperation (0 / 56; 0%) än patienter med suturfixering (8 / 100; 8, 0%). Skruvfixering ledde också till betydligt mindre styvhet (0% vs 12.0%; p < .,01) Men trended mot en högre grad av ytlig infektion (3.6% vs 0%; p = .13). Det fanns ingen statistisk skillnad i nervskada mellan skruvar och suturer (1, 8% vs 3, 0%; P = 1, 0). Det fanns inga signifikanta skillnader i reoperationer, styvhet, ytliga infektioner eller nervskador mellan suturankare och transosseösa tunnelkonstruktioner.

för alla 13 studier var medelvärdet (SD) MCM 41, 1 (8, 6).

diskussion

fem procent av alla frakturer involverar den proximala humerus, och 20% av proximala humerusfrakturer isoleras större tuberositas frakturer., 26,27 i sin klassiska 1970-artikel formulerade Neer 6 den 4-deliga proximala humerusfrakturklassificeringen och definierade större tuberositetsfraktur ”delar” med samma kriterier som för andra frakturdelar.”Neer 6 rekommenderade icke-operativ hantering för isolerade större tuberositetsfrakturer förskjutna <1 cm men lade inte fram bevis som styrker hans rekommendation. Nyare cutoffs för icke-operativ förvaltning inkluderar 5 mm (allmän befolkning) och 3 mm (idrottare)., 7,17

i den nuvarande systematiska granskningen av större tuberositetsfrakturer gjordes 3 separata jämförelser: behandlingstyp (icke-operativ vs operativ), frakturförskjutning (<5 mm vs >5 mm) och operationstyp (öppen vs artroskopisk).

behandlingstyp. Endast 4 studier rapporterade data om icke-operativa behandlingsresultat. 5,12,16,17 av dessa 4 studier fann 2 framgångsrika resultat för frakturer förskjutna < 5 mm., 12,17 Platzer och kollegor 17 hittat bra eller utmärkta resultat i 97% av 135 axlar efter 4 år. Goda resultat definierades med axelpoäng på ≥80 (konstant), <8 (Wien) och >28 (UCLA), och utmärkta resultat definierades med maximala poäng på 2 av de 3 systemen. Platzer och kollegor 17 fann också oväsentligt sämre axelpoäng med överlägsen förskjutning av 3 mm till 5 mm och rekommenderad operation för överliggande idrottare i denna grupp., Rath och kollegor 12 beskrev ett framgångsrikt 3-fas rehabiliteringsprotokoll för sling immobilisering i 3 veckor, pendelövningar i 3 veckor och aktiva övningar därefter. Med i genomsnitt 31 månader förbättrades patienttillfredsställelsepoängen till 9.5 från 4.2 (10-punkts skala), även om författarna varnade för att smärta och minskad rörelse varade i 8 månader i genomsnitt. Konservativ behandling var mycket mindre framgångsrik i de 2 studierna av frakturer förskjutna > 5 mm., 5,16 Keene och kollegor 16 rapporterade otillfredsställande resultat hos alla 4 patienter med frakturer förskjutna >1,5 cm. I en studie skild från deras 2005-analys utvärderade 17 Platzer och kollegor 5 i 2008 förskjutna frakturer och fann funktion och patienttillfredsställelse var sämre efter icke-operativ behandling än efter operationen. Studierna av Keene och kollegor 16 och Platzer och kollegor 5 stöder upptäckten av en övergripande lägre patienttillfredsställelse hos icke-operativa patienter.

Frakturvolym., Endast 2 artroskopiska studier och inga öppna studier behandlade kirurgi för frakturer förskjutna <5 mm. Färre än 16% av dessa frakturer hanterades operativt, och< 1% krävde reoperation. Däremot hanterades nästan alla frakturer som förskjutits >5 mm operativt och 3,6% krävde reoperation. Radiografisk förlust av reduktion var vanligare vid frakturer förskjutna < 5 mm, främst eftersom de hanterades utan fixering., Radiografisk förlust av reduktion rapporterades hos endast 9 operativt behandlade patienter, varav ingen var symptomatisk nog för att kräva en annan operation. 5 Reoperationer utfördes oftast för styvhet, vilket i sig var signifikant vanligare vid frakturer förskjutna >5 mm. Bhatia och kollegor 14 rapporterade den högsta reoperationsfrekvensen (14,3%; 3/21), men de studerade mer komplexa, finfördelade frakturer av större tuberositet. , Två av deras 3 reoperationer var biceps tenodes för inflammerad, styv tenosynovit, och den tredje patienten hade en främmande kropp jättecellreaktion på suturmaterial. Färre än 1% av patienterna med operativt hanterade förskjutna frakturer krävde revision ORIF och<2% utvecklade en ytlig infektion eller postoperativ nervförlamning. 19,22 för förskjutna större tuberositetsfrakturer är operationen mycket framgångsrik övergripande, komplikationsfrekvensen är mycket låg och 90% av patienterna rapporterar att de är nöjda.

kirurgi Typ. Patienterna delades in i 2 grupper., I den icke-artroskopiska gruppen användes öppna och perkutan tillvägagångssätt. Alla studier som beskrev ett perkutan tillvägagångssätt använde skruvfixering 5,21; dessutom behandlades 32 patienter med skruvar genom ett öppet tillvägagångssätt. 2,5 de andra öppna och artroskopiska studierna använde suturfixering. Intressant, inga studier rapporterade om kliniska resultat av fragment excision. Det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader i reaktionshastigheter, stelhet, infektion eller neurologisk skada mellan artroskopiska och icke-artroskopiska grupper., Patienttillfredsställelsepoängen var något högre i den icke-artroskopiska gruppen (91, 0% mot 87, 8%), men skillnaden var inte statistiskt signifikant.

med isolerade kirurgiska tekniker fanns det inga signifikanta skillnader mellan suturankare och transosseösa tunnelkonstruktioner, men skruvar utförde signifikant bättre än suturtekniker. Jämfört med suturfixering ledde skruvfixering till betydligt färre fall av styvhet och reoperation, vilket tyder på att kirurger måste ge skruvar mer hänsyn vid operativ hantering av dessa frakturer., Antalet patienter som behandlades med skruvar var dock mindre än det antal som behandlades med suturfixering.det är möjligt att skillnaderna mellan dessa kohorter skulle elimineras om det fanns fler patienter i skruvkohorten. Dessutom utfördes skruvfixering universellt med ett öppet eller perkutan tillvägagångssätt och trendades mot en högre infektionshastighet. Eftersom skruv-och suturtekniker har låga komplikationer och reoperationer rekommenderar vi att du lämnar fixeringsvalet till kirurgen.

anterior skuldra instabilitet har associerats med större tuberositas frakturer., 1,8,19 supraspinatus, infraspinatus och teres mindre muskler sätter alla in i den större tuberositeten och motstår den främre översättningen av den proximala humerusen. Förlust av denna dynamiska muskelstabilisering förstärks av tuberositas fraktur förskjutning: främre skuldra instabilitet var betydligt vanligare i frakturer förskjutna >5 mm (44,3%) vs <5 mm (14,5%)., I sin tur var glenohumeral instabilitet vanligare hos patienter som behandlades med kirurgi, speciellt öppen kirurgi, eftersom förskjutna frakturer kanske inte är lika lätt åtkomliga med artroskopiska tekniker. Inga studier rapporterade samtidig labral reparation eller kapsulär plikationsteknik.

denna systematiska granskning begränsades av de analyserade studierna. Alla utom 1 studie 5 hade nivå IV bevis. Medelvärdet (SD) MCM var 41, 8 (8, 6)., Alla MCMS-poäng < 54 indikerar en dålig metodnivå, men det här poängsystemet är utformat för randomiserade kontrollerade försök, 23 och det fanns ingen i denna studie. Fysiska undersökningsresultat, såsom rörelseomfång, var underrapporterade. Dessutom beskrivs inte radiografiska parametrar konsekvent utan bestämdes av respektive författares subjektiva tolkningar av malunion, nonunion och förlust av reduktion., Publikation bias är närvarande genom att vi uteslutit icke-engelska språkstudier och medicinsk konferens abstracts och kan ha utelämnat potentiellt berättigade studier inte upptäckas med vår sökmetod. Prestationsförspänning är en faktor i någon systematisk granskning med flera kirurger och stor variation i kirurgisk teknik.

slutsats

större tuberositetsfrakturer förskjutna<5 mm kan hanteras säkert icke-operativt, eftersom det inte finns några rapporter om icke-operativt hanterade frakturer som därefter krävde operation., Nonoperativ behandling var ursprungligen förknippad med låg patienttillfredsställelse, men bara för att förskjutna frakturer behandlades konservativt i tidiga studier. 5,16 frakturer förskjutna > 5 mm svarar bra på operativ fixering med skruvar, sutureankare eller transosseous suturtunnlar. Styvhet är den vanligaste postoperativa komplikationen (<6%), följt av heterotopisk benbildning, övergående neurapraxier och ytlig infektion., Det finns inga märkbara skillnader i resultatet mellan öppna och artroskopiska tekniker, men skruvfixering kan leda till betydligt färre fall av styvhet och reoperation i jämförelse med suturkonstruktioner.