In diesem Artikel beschreibe ich meine Technik für einen vaginalen Ansatz zur rechten Salpingektomie mit Ovarialerhaltung sowie zur rechten Salpingo-Oophorektomie bei einem Patienten ohne linken Schlauch und Eierstock., Diese Technik wird vollständig auf einem Kadaver im webbasierten Meisterkurs für vaginale Hysterektomie veranschaulicht, der von der AAGL erstellt und vom American College of Obstetricians and Gynecologists und der Society of Gynecologic Surgeons mitfinanziert wurde. Dieser Kurs ist online verfügbar unter https://www.aagl.org/vaghystwebinar.
Eine detaillierte Beschreibung der vaginalen Hysterektomie-Technik finden Sie im Artikel „Vaginale Hysterektomie mit Basisinstrumenten“ von Barbara S. Levy, MD, der in der Oktober-2015-Ausgabe von OBG Management erschien., Nächsten Monat werde ich in der Dezember 2015-Ausgabe der Zeitschrift meine Strategien zur Behandlung von Komplikationen im Zusammenhang mit vaginaler Hysterektomie, Salpingektomie und Salpingo-Oophorektomie erläutern.
Rechte Salpingektomie
ABBILDUNG 1 Suchen Sie die Röhre
Der Eileiter befindet sich fast immer oben auf dem Eierstock.
ABBILDUNG 2 Isolieren Sie die Röhre
Fassen Sie die Röhre und bringen Sie sie in die Mittellinie.,
Beginnen Sie mit leichter Traktion
Legen Sie zunächst ein Instrument auf das Rundband, die Röhre und den Uterus-Ovarial-Stiel und üben Sie eine leichte Traktion aus. Beachten Sie, dass sich die Röhre immer oben auf dem Eierstock befindet (ABBILDUNG 1). Achten Sie bei der Platzierung des Verpackungsmaterials darauf, dass die Fimbrien der Röhre nicht aus dem Operationsfeld nach oben und aus dem Operationsfeld gefegt werden. Möglicherweise müssen Sie ein wenig mit der Verpackung spielen, bis Sie die Tube liefern können.
Sobald Sie die Röhre identifiziert haben, isolieren Sie sie, indem Sie sie auf die Mittellinie bringen (ABBILDUNG 2)., Eine Sache, die Sie beachten sollten, wenn Sie es gewohnt sind, eine bilaterale Salpingo-Oophorektomie durchzuführen: Der Gonadenstiel ist ziemlich substanziell und kann ein wenig ziehen. Wenn Sie jedoch eine Salpingektomie mit Ovarialkonservierung durchführen, müssen Sie bei der Handhabung der Röhre viel vorsichtiger sein, da die Mesosalpinx extrem empfindlich ist.
Nachdem Sie das Rohr zur Mittellinie gebracht haben, fassen Sie es mit einer Heaney-oder Shallcross-Klemme. Sie könnten Energie verwenden, um diesen Stiel oder diese Klemme zu nehmen und zu binden.,
Stellen Sie sicher, dass das Verpackungsmaterial nicht im Weg ist und Sie den größten Teil des Rohrs gut isoliert haben. Nehmen Sie den Schlauch nicht zu weit nach oben im Operationsfeld, denn wenn Sie ihn verlieren, kann es schwierig sein, die Blutung zu kontrollieren. Stellen Sie sicher, dass Sie das fimbriierte Ende der Röhre ergriffen haben.
In einigen Fällen können Sie einen Teil der Röhre direkt neben dem Rundband lassen (ABBILDUNG 3). Sie können später zurückgehen und diese Portion nehmen, wenn Sie es wünschen., Wenn es jedoch darum geht, dass der Eileiter ein Karzinom erzeugen kann, betrifft das größte Problem eher das mittlere bis distale Ende des Tubus als den Hornhautabschnitt.
Sobald die Flachkreuzklemme einen guten Kauf am Stiel hat, bringen Sie die Naht um die Klammer und führen Sie sie dann unter die Röhre, so dass Sie den Mesosalpinxstiel umkreisen (ABBILDUNG 4). Während der Salpingektomie ist es äußerst wichtig, diese Naht sanft, aber fest zu binden. Lassen Sie dabei Ihren Assistenten die Shallcross-Klemme aufblitzen, wenn Sie die Naht binden., Andernfalls neigt die Naht dazu, die Mesosalpinx zu durchreißen. Seien Sie an dieser Stelle sehr vorsichtig im Umgang mit dem Exemplar. Als nächstes schneiden Sie rechts entlang der Kante der Klemme, um das Rohr zu entfernen.,
| ABBILDUNG 3 Fokus auf die distale rohr
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ABBILDUNG 4 Klemme und binden die pedikel
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| Der Hornhautabschnitt der Röhre (proximal zum Rundband) kann auf Wunsch zurückgelassen werden. Die Neigung zu Krebs konzentriert sich auf das distale Ende der Röhre., | Bringen Sie die Naht um die Klammer und führen Sie sie dann unter die Röhre, so dass Sie den Mesosalpinxstiel umkreisen. |
Wenn Sie möchten, können Sie den verbleibenden Teil erneut kleben, aber normalerweise reicht eine Krawatte aus, da dort ein so kleiner Stiel ist. Der distale Teil des Pedikels wird schließlich Nekrose in der Nähe der Krawatte. Der nächste Schritt ist die Sicherstellung der Hämostase.
Wenn Sie gelegentlich den Stiel hoch im Operationsfeld verlieren, können Sie versuchen, ihn zu übersehen., Eine 2-0 Vicryl-Naht kann verwendet werden, um einen Achtpunktstich zu platzieren, um Blutungen um die Mesosalpinx zu kontrollieren. Alternativ kann eine Energievorrichtung für die Hämostase verwendet werden. Wenn Sie in seltenen Fällen auf Blutungen stoßen, die nicht auf die vorherigen Vorschläge reagieren, müssen Sie möglicherweise den Eierstock entfernen, um die Blutung zu kontrollieren, wenn das Gewebe reißt.,
Transvaginale Technik zur Salpingo-Oophorektomie
Sobald die Hysterektomie abgeschlossen ist, fassen Sie das Rundband, die Röhre und den Uterus-Ovarial-Stiel, wobei Sie den Stiel leicht anspannen und das rechte Rundband befreien, um die Isolierung der Gonadengefäße zu erleichtern. Schneiden Sie das Rundband vorsichtig mit Elektrokauterie ab. Es ist entscheidend, wenn das Rundband isoliert wird, um nur das Band zu durchschneiden und nicht tief in das darunter liegende Gewebe zu gelangen, oder es kommt zu Blutungen., Wenn Sie nur das runde Band „umarmen“, öffnen Sie sich in das breite Band und können den Gonadenstiel leicht isolieren.
Sobald der Stiel gut isoliert ist, passen Sie Ihre Retraktoren oder Beleuchtung an, um die Visualisierung zu verbessern. Jetzt können die Gonadengefäße viel leichter hoch isoliert werden (ABBILDUNG 1).
Verwenden Sie als nächstes eine Heaney-Klemme, um den Stiel zu greifen und sicherzustellen, dass der Eierstock medial zur Klemme ist (ABBILDUNG 2).,
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| ABBILDUNG 1: ISOLIEREN SIE DIE GONADENGEFÄßE Sobald eine optimale Visualisierung erreicht ist, können die Gonadengefäße leicht isoliert werden. |
ABBILDUNG 2: HALTEN SIE DEN EIERSTOCK MEDIAL AN DER KLEMME Verwenden Sie eine Heaney-Klemme, um den Stiel zu greifen, halten Sie den Eierstock medial an der Klemme., |
In dieser Einstellung gibt es eine Reihe von Techniken, die Sie verwenden können, um komplette die salpingo-oophorectomy. Ich neige dazu, den Stiel doppelt zu ligieren. Schneiden Sie zunächst die Markierungsnaht ab, um sie aus dem Weg zu räumen. Legen Sie dann eine freie Krawatte seitlich zur Klemme und bringen Sie sie nach unten und darunter, um den Stiel vollständig zu umkreisen. Ligieren Sie den Stiel und schneiden Sie dann die freie Krawatte. Folgen Sie, indem Sie den Stiel neben der Heaney-Klemme schneiden und die Probe entfernen. Stick-binden Sie den restlichen Stiel.
Suchen Sie die freie Krawatte, die leicht zu identifizieren ist., Legen Sie Ihre Nadel zwischen diese freie Krawatte und die Klemme, damit Sie die Gefäße, die proximal zur Krawatte sind, nicht mit dieser Nadel durchstechen. Dann den Stiel doppelt ligieren.
Auf Hämostase prüfen und, sobald bestätigt, den Stiel Krawatte schneiden. Da dieser Patient keine linke Röhre und keinen Eierstock hat, ist der Eingriff jetzt abgeschlossen.