Präventive Strategien bei chronischer Lebererkrankung: Teil II. Zirrhose

Präventive Strategien

VARIZEN UND BLUTUNGEN

Wenn der portal-zu-systemische Venendruckgradient dauerhaft höher als 12 mm Hg ist, bilden sich Kollateralgefäße an den Verbindungsstellen des Portals und des systemischen Venensystems. Wenn sich diese Gefäße in der distalen Speiseröhre und im Magen bilden, erweitert sich die meist kleine rudimentäre linke Magenvene und es entwickeln sich Varizen.

Bei der endoskopischen Untersuchung werden Varizen bei 60 Prozent der Patienten mit Zirrhose gefunden., Varizeblutungen als Folge von portaler Hypertonie sind eine schwerwiegende Komplikation der Zirrhose. Bei Patienten mit großen Varizen liegt das Blutungsrisiko bei etwa 40 bis 45 Prozent pro Jahr. Bei jeder Blutungsinzidenz kann das Todesrisiko bis zu 50 Prozent betragen.,“>2

3

Labor wert

Insgesamt serum bilirubin ebene

<2 mg pro dL (34 µmol pro L)

2 bis 3 mg pro dL (34 bis 51 µmol pro L)

>3 mg pro dl

Serumalbuminspiegel

>3.,5 g pro dL (35 g pro L)

2,8 bis 3,5 g pro dL (28 bis 35 g pro L)

<2,8 g pro dL

International Normalized Ratio

< 1.70

1.71 bis 2.20

>2.,=“1″ rowspan=“1″>

None

Medizinisch kontrolliert

Schlecht

Enzephalopathie kontrolliert

None

Medizinisch kontrolliert

None

Kürzlich empfahl das American College of Gastroenterology (ACG)5 ein endoskopisches Screening, um Varizen bei Patienten mit Zirrhose und ohne vorherige Varizeblutung zu erkennen. Die ACG empfahl ferner eine Betablocker-Therapie für Patienten mit großen Varizen. Es wurden endoskopische Kriterien definiert, um vorherzusagen, bei welchen Patienten ein hohes Risiko für Varizeblutungen besteht. Diese Kriterien umfassen große Varizen und Varizen mit roten Walenmarkierungen. Ein hoher Kinderwert weist auch auf ein erhöhtes Risiko für Krampfaderblutungen hin.,6

Zur Primärprophylaxe gegen Varizeblutungen werden nicht selektive Betablocker empfohlen. Mehrere randomisierte Studien haben gezeigt, dass Betablocker wie Propranolol und Nadolol das Risiko anfänglicher Varizeblutungen von etwa 45 auf 22 Prozent senken können.7 In vier randomisierten Studien wurden endoskopisch nachgewiesene Ösophagusvarizen mit Propranolol oder Nadolol in Dosierungen behandelt, um die Herzfrequenz gegenüber der Basalfrequenz um 20 bis 25 Prozent zu senken.8 Die übliche Anfangsdosis für Propranolol beträgt 10 mg dreimal täglich., Nadolol wird im Allgemeinen in einer Dosierung von 20 mg einmal täglich eingeleitet.Es wurde gezeigt, dass

Isosorbidmononitrat als Zweitlinientherapie bei Patienten wirksam ist, die Nebenwirkungen von Betablockern haben oder bei denen eine Betablockertherapie kontraindiziert ist.9 Isosorbidmononitrat wird zweimal täglich in einer Dosierung von 20 mg verabreicht.

Eine medikamentöse Prophylaxe ist bei Patienten ohne Varizen oder nur kleinen Varizen ohne rote Walenmarkierungen nicht erforderlich. Wenn die anfängliche Endoskopie keine Varizen zeigt, sollte die Untersuchung in ein bis zwei Jahren wiederholt werden, um das Blutungsrisiko zu beurteilen.,

Patienten, die eine Blutungsepisode hatten, sollten eine Sekundärprophylaxe mit Ösophagus-Banding oder Sklerotherapie erhalten, um die Varizen auszulöschen. Sie sollten auch mit Betablockern behandelt und in regelmäßigen Abständen einer Überwachungsendoskopie unterzogen werden.

SCREENING AUF HEPATOZELLULÄRES KARZINOM

Die meisten Patienten mit Zirrhose haben ein hohes Risiko für hepatozelluläres Karzinom, wobei eine Studie nach dreieinhalb Jahren ein kumulatives 22,9-fach erhöhtes Risiko zeigt.,10 In den Vereinigten Staaten ist Hepatitis C die häufigste Ursache für Zirrhose und nach der Entwicklung einer Zirrhose ein hepatozelluläres Karzinom.

Hepatozelluläres Karzinom ist eine Haupttodesursache bei Patienten mit Zirrhose.10 Patienten mit Krebs im fortgeschrittenen Stadium haben eine dreijährige Überlebensrate von 17 Prozent.11 Wenn das hepatozelluläre Karzinom erst diagnostiziert wird, wenn die Patienten Symptome haben, beträgt das mittlere Überleben oft weniger als vier Monate.,12 Es wurde jedoch festgestellt, dass eine Tumorresektion oder Lebertransplantation das Überleben bei Patienten mit asymptomatischen kleinen Tumoren (mit einem Durchmesser von weniger als 5 cm) verlängert.12 Bei Patienten mit Lebertumoren, die kleiner als 2 cm sind, wurde über ein 85-prozentiges Fünfjahresüberleben berichtet.13

Alle Patienten mit Zirrhose sollten regelmäßig auf hepatozelluläres Karzinom untersucht werden. Zwei Screening-Techniken wurden vorgeschlagen: Serum-Alpha-Fetoprotein-Test und Leber-Sonographie.,13 Zum Nachweis eines hepatozellulären Karzinoms weist der Alpha-Fetoprotein-Test eine Empfindlichkeit von 64 Prozent und eine Spezifität von 91 Prozent auf, wenn der Alpha-Fetoprotein-Serumspiegel höher als 20 ng pro ml (20 mg pro l) ist.Die Leberultraschalluntersuchung hat eine Empfindlichkeit von 59 bis 74 Prozent und eine Spezifität von 94 Prozent.13 Das Screening ist unvollkommen, wenn Serum-Alpha-Fetoprotein-Tests und Leber-Sonographie allein verwendet werden. In Kombination sind diese Methoden jedoch beim Nachweis eines frühen hepatozellulären Karzinoms wirksam.

Die optimale Häufigkeit des Screenings ist nicht bekannt., In einer aktuellen Studie, 10 anfängliche Alpha-Fetoprotein-Tests nachgewiesen hepatozellulären Karzinom in 22 von 27 Patienten mit der Malignität, und Follow-up-Tests nachgewiesen Krebs in den anderen fünf Patienten. Diese Daten legen nahe, dass Alpha-Fetoprotein-Tests alle sechs Monate durchgeführt werden sollten. Die empfohlene Häufigkeit des Ultraschall-Screenings beträgt alle sechs Monate bis zu einem Jahr.z10

Als Screening-Test ist die Sonographie kostengünstiger als die Computertomographie (CT)., Wenn ein Patient mit Zirrhose einen erhöhten Alpha-Fetoproteinspiegel oder eine abnormale Ultraschalluntersuchung hat, sollte eine triphasische CT-Untersuchung (Erfassung von arteriellen Kontrastbildern) durchgeführt werden. Angesichts der reichen arteriellen Versorgung mit hepatozellulärem Karzinom können Tumoren mit einer Größe von weniger als 2 cm bei einem triphasischen CT-Scan nachgewiesen werden.15

IMPFUNGEN

Derzeit ist kein Impfstoff gegen Hepatitis C verfügbar. Hepatitis A-und B-Impfstoffe sollten allen Patienten mit Zirrhose verabreicht werden, bei denen nicht nachgewiesen wird, dass sie gegen die Krankheiten immun sind., Hepatitis-B-Impfstoff hat eine viel geringere Immunogenität bei Patienten mit Zirrhose und portaler Hypertension als bei Patienten mit früheren Stadien einer chronischen Lebererkrankung.16

Patienten mit Zirrhose sollten eine Einzeldosis eines polyvalenten Pneumokokken-Impfstoffs zum Schutz vor Infektionen wie Peritonitis und Lungenentzündung erhalten. Streptococcus pneumoniae ist das dritthäufigste Isolat aus spontaner bakterieller Peritonitis.17

Die Mortalität durch Influenza ist bei Patienten mit Zirrhose erhöht. Daher sollten diese Patienten jährliche Injektionen von Influenza-Impfstoff erhalten.,18

VERMEIDUNG VON ARZNEIMITTELTOXIZITÄT

Prävention von Arzneimitteltoxizität ist bei Patienten mit Zirrhose unerlässlich. In Teil I dieses zweiteiligen Artikels finden Sie Tabellen mit ausgewählten potenziell hepatotoxischen Medikamenten und anderen Substanzen.

Bei Patienten mit Zirrhose mit verwandter Koagulopathie und portaler Hypertension machen nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) Blutungen wahrscheinlicher, da sie die Thrombozytenfunktion hemmen und Magen-Darm-Ulzerationen verursachen können.19 Bei Patienten mit portaler Hypertonie hängt der Nierenblutfluss signifikant von Prostaglandinen ab., NSAIDs hemmen Prostaglandine, die aufgrund einer afferenten arteriolären Vasokonstriktion zu einem verminderten Nierenblutfluss führen können. Infolgedessen kann akutes Nierenversagen bei Patienten mit Zirrhose auftreten. Aufgrund ihrer Toxizität sollten NSAIDs bei Patienten mit Zirrhose vermieden werden.20

Im Vergleich zu anderen NSAIDs verursachen die neueren selektiven Cyclooxygenase-2 (COX-2) – Inhibitoren weniger gastrointestinale Schleimhautverletzungen. Es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass die Verwendung von COX-2-Hemmern das Risiko einer Leber-und Nierenschädigung verringert.

Die Wirkungen von Paracetamol auf die Leber sind dosisabhängig., Acetaminophen kann sicher in einer Dosierung von 500 mg viermal täglich (2 g pro Tag) verwendet werden. Es wurde jedoch über Hepatotoxizität bei Acetaminophen-Dosierungen von weniger als 4 g pro Tag berichtet, normalerweise in Verbindung mit Alkoholaufnahme oder Hunger.21

DIÄT

Patienten mit Zirrhose neigen dazu, Salz zurückzuhalten. Zirrhose kann zu portaler Hypertonie, niedrigen Albuminspiegeln und erhöhter Natriumretention führen, die in der Entwicklung von Aszites gipfeln können.

Diät ist die erste und wichtigste Intervention bei Patienten mit Zirrhose., In den frühesten Stadien der Zirrhose ist die Natriumausscheidung im Urin reichlich vorhanden, und ein negativer Salzhaushalt kann erreicht werden, indem die Natriumaufnahme auf 2 g pro Tag beschränkt wird. In einer Serie von22 Patienten, die wegen eines LeVeen-peritoneovenösen Shunts überwiesen wurden und eine häufige Parazentese erforderten, ergab eine sorgfältige Anamnese, dass mehrere Patienten massive Mengen Dillgurken (mehr als 12 g Natrium pro Tag) aßen. Nachdem diese Patienten aufgehört hatten, Gurken zu konsumieren, benötigten sie keine weitere Parazentese.

Sobald sich Aszites entwickelt, müssen Patienten mit Zirrhose weiterhin eine natriumreduzierte Diät einhalten., Häufig benötigen diese Patienten auch eine Diurese mit Spironolacton (Aldacton) als Erstlinientherapie und gelegentlicher Anwendung eines ergänzenden Schleifendiuretikums.

Die Leber ist das Stoffwechselzentrum für alle Nährstoffe. Lebererkrankungen können den Stoffwechsel im Organ beeinträchtigen und sich somit negativ auf den Ernährungszustand auswirken. Aufgrund von Leberschäden können Patienten mit Zirrhose eine ausgeprägte Unterernährung entwickeln, insbesondere Muskelverschwendung und Unterernährung. Daher sollten Patienten mit Zirrhose eine ausgewogene Ernährung mit 1 bis 1,5 g Protein pro kg pro Tag einhalten., Patienten mit fortgeschrittener Zirrhose können jedoch eine Enzephalopathie entwickeln, wenn sie ständig große Portionen Protein gleichzeitig konsumieren. Diese Patienten sollten kleine, aber häufigere Portionen essen, um eine Diät von 1 g Protein pro kg pro Tag aufrechtzuerhalten.