PMC (Deutsch)

G&H Was sind die verschiedenen Arten von präkanzerösen kolonpolypen?

DR. Es gibt 2 Hauptklassen von präkanzerösen Polypen im Dickdarm. Eine Klasse sind die konventionellen Adenome, die alle dysplastisch sind. (Die Dysplasie sollte als niedrig oder hochgradig eingestuft werden.) Konventionelle Adenome werden auch als tubulär oder villos oder, wenn es eine Mischung aus tubulären und villösen Elementen gibt, als tubulovillos klassifiziert., Diese Klasse von Polypen ist der Vorläufer von Darmkrebs in 2 der 3 wichtigsten molekularen Bahnen: dem chromosomalen Instabilitätsweg, der etwa 65% bis 70% aller kolorektalen Krebsarten ausmacht, und dem Lynchweg, der ungefähr 3% der kolorektalen Krebsarten ausmacht.

Die andere Klasse präkanzeröser Polypen im Dickdarm ist eine Untergruppe der gezackten Läsionen, die derzeit als Vorläufer des restlichen kolorektalen Krebses verstanden wird. Im Gegensatz zu herkömmlichen Adenomen, die gleichmäßig dysplastisch sind, enthält die überwiegende Mehrheit der gezackten Läsionen keine Dysplasie., Die gezackte Klasse umfasst die hyperplastischen Polypen, die nicht als präkanzerös gelten; sessile gezackte Polypen (auch sessile gezackte Adenome genannt; Abbildungen 1 und and2);2); und traditionelle gezackte Adenome, die von Pathologen häufig mit konventionellen Adenomen verwechselt werden.

G&H Können sessile gezackte Polypen anhand endoskopischer Untersuchungen von hyperplastischen Polypen unterschieden werden?

DR Es ist schwierig, sessile gezackte Polypen während der Endoskopie zuverlässig von hyperplastischen Polypen zu unterscheiden. Es gibt jedoch mehrere Hinweise, die einem Endoskopiker helfen können, abzuschätzen, ob ein Polyp ein sessiler gezackter Polyp im Gegensatz zu einem hyperplastischen Polyp ist., Sessile gezackte Polypen sind im Durchschnitt größer und häufiger im proximalen Dickdarm lokalisiert. Sessile gezackte Polypen haben eine unregelmäßigere Oberfläche, ein Muster an der Oberfläche, das als „wolkenartig“ bezeichnet wurde, und undeutliche Kanten im Vergleich zu hyperplastischen Polypen. Sessile gezackte Polypen haben auch große offene Gruben auf der Oberfläche (Typ O Gruben), wenn sie mit Vergrößerung betrachtet werden. Diese Gruben erscheinen als große dunkle Flecken mit hochauflösenden Koloskopen mit Standardvergrößerung., Obwohl die endoskopische Differenzierung von sessilen gezackten Polypen von hyperplastischen Polypen eine Herausforderung darstellt, ist die endoskopische Differenzierung von gezackten Läsionen als Klasse von herkömmlichen Adenomen als Klasse unkompliziert.

G&H Können Pathologen sessile gezackte Polypen genau von hyperplastischen Polypen unterscheiden?

DR Es gibt große interobserver Variation unter Pathologen in diesem Bereich. Das histologische Hauptmerkmal, das sessile gezackte Polypen unterscheidet, ist die Dilatation und/oder das laterale Wachstum der Krypten, normalerweise an der Basis der Krypten., Nur 1 Krypta muss abnormal sein, um eine gezackte Läsion zu einem sessilen gezackten Polyp und nicht zu einem hyperplastischen Polyp zu machen. Verständlicherweise, wenn die Anzahl der betroffenen Krypten klein ist und die Veränderungen der Krypta gering sind, wird es eine geringere Übereinstimmung unter Pathologen geben. Dies führt bei Endoskopikern in der klinischen Praxis zu Unsicherheit darüber, ob sie die Interpretation von Läsionen in der gezackten Klasse durch Pathologen akzeptieren sollten., Es schafft auch Schwierigkeiten in klinischen Studien versuchen, endoskopische Kriterien zu etablieren, ob ein Polyp ein sessiler gezackten Polyp oder ein hyperplastischer Polyp ist, weil es keinen zuverlässigen Goldstandard in der Pathologie; auch erfahrene Pathologen haben Ebenen der Übereinstimmung, die bestenfalls moderat und im schlimmsten Fall recht schlecht für die Unterscheidung sessiler gezackten Polypen von hyperplastischen Polypen sind. Es scheint auch Pathologen zu geben, die entweder nicht über sessile gezackte Polypen informiert sind oder das Konzept der sessilen gezackten Polypen als unterscheidende Einheit von hyperplastischen Polypen nicht anerkennen., In der klinischen Praxis können Endoskopiker daher auf Pathologen stoßen, die in ihren Berichten niemals oder sehr selten den Begriff sessiler gezackter Polyp oder sessiler gezacktes Adenom verwenden. Es gibt auch einige Endoskopiker, die glauben, dass jede Läsion in der gezackten Klasse, die größer als 1 cm ist und aus dem proximalen Dickdarm entfernt wurde, als sessiler gezackter Polyp behandelt werden sollte, selbst wenn ein Pathologe die Läsion hyperplastisch genannt hat. Diese Richtlinie könnte sich ändern, wenn die endoskopischen Kriterien für sessile gezackte Polypen besser definiert werden.,

G&H Warum ist die Identifizierung von gezackten Polypen wichtig? Was ist ihre Beziehung zur Entwicklung von Darmkrebs?

DR. Sessile gezackte Polypen haben eine hohe Prävalenz von hypermethylation und Mutationen im BRAF-Onkogen. Diese Merkmale werden mit einer Gruppe von kolorektalen Krebsarten geteilt, die hypermethyliert sind. Sessile gezackte Polypen sind im proximalen Dickdarm häufig, an derselben Stelle, an der hypermethylierte Krebsarten häufiger auftreten., Traditionelle gezackte Adenome sind relativ selten und überwiegend linksseitig, und ihr molekulares Profil ist nicht gut charakterisiert. Daher scheinen sessile gezackte Polypen die vorherrschenden präkanzerösen Läsionen in der gezackten Klasse zu sein.

Sessile gezackte Polypen sind im Durchschnitt schwieriger zu erkennen als herkömmliche Adenome. Dies liegt wahrscheinlich daran, dass die Farbe der Läsionen fast immer der der umgebenden Schleimhaut ähnelt, ihr Profil immer flach oder sessil ist und die Ränder dieser Polypen häufig schwer zu definieren sind., Patienten, die nach einer Koloskopie an Krebs erkranken, haben häufiger hypermethylierte Krebsarten als Patienten, deren Krebs bei einer ersten Koloskopie diagnostiziert wird. Somit ist der Nachweis von sessilen gezackten Polypen ein wichtiges Ziel während der Koloskopie.

Eine häufig diskutierte Frage ist, ob sich Krebserkrankungen durch einen gezackten Wegübergang schneller durch eine Polyp—Krebs-Sequenz entwickeln als in der herkömmlichen Adenom—Krebs-Sequenz., Einige Beweise deuten darauf hin, dass die sessile gezackte Polyp-zu-Krebs-Sequenz 10 bis 20 Jahre dauert, der gleiche Zeitrahmen, der allgemein für die konventionelle Adenom-zu-Krebs-Sequenz akzeptiert wird. Etwa die Hälfte der Krebsarten im gezackten Pfad weist jedoch eine Mikrosatelliteninstabilität auf. Bei gezackten Läsionen wird die Mikrosatelliteninstabilität durch epigenetische Inaktivierung des MLH1-Gens verursacht. Diese Inaktivierung ist das Ergebnis der Methylierung der Promotorregion von MLH1., Mikrosatelliteninstabilität tritt häufiger bei sessilen gezackten Polypen mit zytologischer Dysplasie auf, die histologisch eine Mischung aus sessilen gezackten Polypen und konventionellen Adenomen zu sein scheinen. Der Teil der Läsion, der wie ein herkömmliches Adenom aussieht, ist der Abschnitt, der durch Mikrodissektion demonstriert wird, um Mikrosatelliteninstabilität zu enthalten. Mikrosatelliteninstabilität ist im Allgemeinen mit dem Potenzial für einen schnellen Übergang zu Krebs verbunden., Daher kann das Fehlen eines sessilen gezackten Polypen mit zytologischer Dysplasie (im Vergleich zum Fehlen anderer präkanzeröser Läsionen) ein hohes Risiko für postkolonoskopischen Krebs darstellen.

G&H Wie bezieht sich die Mikrosatelliteninstabilität im gezackten Pfad auf die Mikrosatelliteninstabilität beim Lynch-Syndrom?

DR Der CPG-Inselmethylatorphänotyp (CIMP) ist charakteristisch für Tumore, die durch den gezackten Pfad entstehen. Das CIMP-Akronym basiert auf dem hohen Maß an Hypermethylierung bei CIMP-positiven Tumoren., Ungefähr die Hälfte der CIMP-positiven Tumoren ist mikrosatellitenstabil, und wie bereits erwähnt, hängt dies mit der epigenetischen Inaktivierung von MLH1 zusammen. Da 20% bis 30% aller kolorektalen Krebsarten CIMP-positiv sind, sind etwa 10% bis 12% aller kolorektalen Krebsarten Mikrosatelliten-instabil und CIMP-positiv.

Das Lynch-Syndrom ist ein vererbtes Krebssyndrom, bei dem mehr als 90% aller Tumoren mikrosatellitisch instabil sind. Das Lynch-Syndrom wird durch Keimlinienmutationen in Mismatch-Reparaturgenen verursacht. Nur etwa 3% aller kolorektalen Krebserkrankungen entstehen durch den Lynch-Weg., Somit macht der gezackte Weg ungefähr 80% aller Mikrosatelliten-instabilen Tumoren aus. In der klinischen Praxis ist es üblich geworden, alle kolorektalen Krebsarten auf Mikrosatelliteninstabilität oder Versagen der Expression der durch Mismatch-Reparaturgene kodierten Proteine zu untersuchen, um Lynch-Syndrom-Patienten zu identifizieren. Die Mikrosatelliteninstabilität oder das Versagen der Nichtübereinstimmung der Proteinexpression, die durch das Lynch-Syndrom verursacht wird, muss von dem häufigeren Szenario unterschieden werden, in dem dieselben Merkmale bei Tumoren im gezackten Pfad auftreten.,

G&H Können Sie Ihre aktuelle Studie zum Nachweis von proximalen kolonalen gezackten Polypen in 32 Zentren diskutieren?

DR Dies war eine Auswertung eines von Epigenomics generierten Datensatzes zur Untersuchung ihres Bluttests auf Darmkrebs (Septin9-Assay), bei dem bei mehr als 7000 Probanden eine Koloskopie durchgeführt wurde. Die primären Ergebnisse dieser multinationalen multizentrischen Studie wurden im Jahr 2012 von Church und Kollegen veröffentlicht., Meine Kollegen und ich führten eine Sekundäranalyse durch, bei der Variationen zwischen den Stellen bei der Erkennung und pathologischen Beurteilung von Polypen in der gezackten Klasse untersucht wurden. Unsere Analyse hatte einige Einschränkungen, da nicht jeder Polyp, der von Patienten mit mehr als 3 Polypen entfernt wurde, in der Datenbank vertreten war und es keine zentrale Interpretation der pathologischen Befunde gab. Wir haben die pathologische Interpretation von lokalen Pathologen in den einzelnen Zentren verwendet.,

Zwei frühere Studien, eine von der Boston University und die andere von meinem eigenen Zentrum, hatten gezeigt, dass einzelne Gastroenterologen beim Nachweis von gezackten Läsionen sehr unterschiedlich sind. Der Zweck der aktuellen Analyse war es, zu sehen, ob ähnliche Variante war offensichtlich, wenn die Zentren miteinander verglichen wurden, anstatt einzelne colonoscopists. Unsere Analyse zeigte, dass es tatsächlich große Unterschiede beim Nachweis von gezackten Polypen gab, und es gab auch große Unterschiede bei der Interpretation dieser Polypen durch Pathologen.,

G&H Wie haben Sie die Feststellung interpretiert, dass der Begriff gezackter Polyp in 10 der Zentren nie in Pathologieberichten auftauchte?

Dieser Befund spiegelt wider, dass einige Pathologen gerade wirklich etwas über die gezackte Klasse von Läsionen lernen., Pathologen in einigen Zentren sind möglicherweise nicht gut über gezackte Läsionen informiert, verfügen möglicherweise nicht über Kenntnisse der empfohlenen Terminologie, sind möglicherweise nicht in der Differenzierung von gezackten Subtypen geschult oder haben das Gefühl, dass die Differenzierung von sitzenden gezackten Polypen von hyperplastischen Polypen keine nachgewiesene klinische Bedeutung hat. Unabhängig von den Gründen zeigte unsere Studie eine große Variation unter Pathologen in den Zentren bei der Interpretation dieser Läsionen.,

G&H Was sind Ihre Empfehlungen zur Verbesserung der Ausbeute an gezackten Polypen bei der Screening-Koloskopie?

DR Es gibt mehrere Dinge, die Endoskopiker tun können, um den Nachweis von gezackten Polypen zu verbessern. Die erste besteht darin, wirksame Darmpräparate für die Koloskopie zu verschreiben. Gezackte Polypen treten häufiger im proximalen Dickdarm auf, und wir wissen, dass einige Arten von Darmpräparaten, insbesondere traditionelle Abend-Vor-Darm-Präparate, bei der Vorbereitung des richtigen Dickdarms nicht so wirksam sind wie Split-Dose-Darmpräparate., Daher ist das erste, was Endoskopiker tun sollten, um Split-Dosis Darm-Präparate konsequent zu nutzen. Die zweite Möglichkeit, den Nachweis dieser Polypen zu verbessern, besteht darin, sie zu lesen und endoskopische Bildsätze zu überprüfen, die im Internet verfügbar sind. Läsionserkennung beginnt mit Vertrautheit und Verständnis. Ein dritter Weg, wie Endoskopiker die Ausbeute an gezackten Polypen verbessern können, ist der Übergang zu hochauflösenden Koloskopen., Wir haben keine spezifischen Daten, die zeigen, dass eine hochauflösende Koloskopie für den Nachweis von gezackten Polypen unerlässlich ist, aber wir haben ziemlich überzeugende Beweise dafür gesehen, dass sie den Nachweis konventioneller Adenome erhöht. Ich sage voraus, dass bei der Untersuchung der hochauflösenden Koloskopie zum Nachweis von gezackten Polypen gezeigt wird, dass die Erkennung verbessert wird, da diese Polypen subtiler sind als herkömmliche Adenome und eine verbesserte Bildauflösung zu ihrer Erkennung beitragen sollte.,

Der letzte Weg, wie Endoskopiker den Nachweis verbessern können, besteht darin, Pathologen in ihrer Einrichtung zu konsultieren, um sicherzustellen, dass die Pathologen mit den von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlenen histologischen Kriterien für die Diagnose von sessilen gezackten Polypen vertraut sind und mit der Terminologie, die bei der Beschreibung der gezackten Klasse von Läsionen verwendet wird. Die Pathologen und die Endoskopiker in einer Einrichtung müssen sowohl auf dem neuesten Stand als auch auf derselben Seite sein, um eine optimale Diagnose und Behandlung von sessilen gezackten Polypen zu erhalten., Es gibt mehrere gute Ressourcen, um dieses Ziel zu erreichen, darunter WHO-Veröffentlichungen zu diesem Thema und einen Übersichtsartikel in der Oktober-Ausgabe 2012 des American Journal of Gastroenterology eines Konsensgremiums der National Institutes of Health Expert, das alle Aspekte der klinischen Merkmale und der Pathologie von gezackten Polypen abdeckt., Eine Reihe von Pathologen sind Mitautoren dieses Artikels, einschließlich Experten des WHO-Ausschusses, daher ist es eine gute Ressource für Endoskopiker, Pathologen in ihrer Einrichtung zu besuchen, damit sie zusammenarbeiten können, um das Management dieser Polypen zu verbessern und Terminologie zu verwenden, die beide Gruppen verstehen. Wir müssen seitens der Endoskopiker die Erkennung von gezackten Polypen und seitens der Pathologen die genaue Differenzierung dieser Polypen von hyperplastischen Polypen maximieren.