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DISKUSSION

Die laparoskopische kolorektale Chirurgie ist sowohl bei gutartigen als auch bei malignen Indikationen immer beliebter geworden. Dieser Ansatz bietet im Allgemeinen verminderte postoperative Schmerzen, eine verbesserte Lungenfunktion, einen kürzeren Krankenhausaufenthalt und die Vorteile einer verbesserten Kosmetik.8

Die laparoskopische kolorektale Chirurgie ist jedoch ein technisch anspruchsvolles Verfahren mit einer langen Lernkurve und erfordert spezifische Überlegungen basierend auf der betreffenden Pathologie.,

Bei den üblichen gutartigen Indikationen wie entzündlichen Darmerkrankungen oder Divertikelerkrankungen sind die Eingriffe aufgrund verzerrter Anatomie und Entzündungen, die zu erhöhten Konversions-und Komplikationsraten führen, technisch schwierig und erfordern erhebliche chirurgische Erfahrung.9,10

Andererseits sollten bei der Annäherung an Darmkrebs laparoskopische onkologische Faktoren berücksichtigt werden. Die Einführung der Laparoskopie bei Darmkrebs entwickelte sich aufgrund früher Berichte über postoperative Metastasen vor Ort nur langsam, was Bedenken hinsichtlich der langfristigen onkologischen Sicherheit aufkommen ließ.,4 Große multizentrische prospektive randomisierte Testungen5-7 haben seitdem die onkologische Sicherheit des laparoskopischen Ansatzes bei kolorektalen Krebspatienten demonstriert, unter Berufung auf gleichwertige Langzeitergebnisse zu denen der offenen Standardresektion und zum Abschluss der Debatte über die onkologische Sicherheit dieses Ansatzes. Diese Operationen sollten jedoch von erfahrenen Chirurgen und unter Einhaltung onkologischer Prinzipien, einschließlich angemessener Lymphknotenernte und Wundvorkehrungen, durchgeführt werden.

Die laparoskopische Kolektomie bei Polypen scheint sowohl für Patienten als auch für Chirurgen ein einfacheres Verfahren zu sein., Die Mobilisierung des Dickdarms und der Gewebedissektion ist im Allgemeinen einfacher und einfacher während der Operation für Polypen, da kein Entzündungsprozess beteiligt ist und keine sperrigen Tumoren vorhanden sind. Unsere perioperativen Ergebnisse zeigen eine niedrige Conversion-Rate von etwa 5%, eine geringe signifikante Komplikationsrate und keine Mortalität. Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit Ergebnissen anderer kürzlich veröffentlichter Berichten11, 12 und sind besser im Vergleich zur Laparoskopie für andere kolorektale Entitäten wie bösartige Tumoren oder Divertikelerkrankungen.,8,13

Ein starker Schwerpunkt sollte auf die präoperative Lokalisation der Polypen gelegt werden. Polypen im Blinddarmbereich müssen nicht markiert werden. In diesen Fällen wird eine formale rechte Kolektomie in irgendeiner Weise durchgeführt. Bei Polypen an jedem anderen Ort werden Lokalisierungsverfahren dringend empfohlen. Wir führen routinemäßig endoskopische Tätowierungen vor der Operation durch, da eine mangelnde präoperative Lokalisation zur Umwandlung führen kann.14 Eine intraoperative Koloskopie kann ebenfalls durchgeführt werden; Sie kann jedoch zu einer Hyperinflation des Darms führen und somit die laparoskopische Sicht verdecken.,Die CO2-Koloskopie kann in diesen Fällen eine gute Alternative sein, da das CO2 sehr schnell aus dem Kolonlumen absorbiert wird.16

Die Verteilung der Polypen Lage in unserer Serie ergab eine Mehrheit der Polypen (66%) auf der rechten Seite. Dieser Befund entspricht den Befunden in anderen Serien der laparoskopischen Kolektomie bei Polypen, die 76% bis 78% der Patienten mit rechtsseitigen Polypen ausmachen.11,12,17

Dieser Befund ist interessant, da sich die meisten endoskopisch entfernten Polypen auf der linken Kolonseite befinden.,18 Die Tatsache, dass die meisten chirurgisch entfernten Polypen rechtsseitig sind, kann die Zurückhaltung des Endoskopikers widerspiegeln, große und schwer zu lokalisierende Polypen im rechten Dickdarm zu resektieren, da Komplikationen wie die Perforation der relativ dünnen rechten Dickdarmwand befürchtet werden.

Darüber hinaus macht dies die Entscheidung des Laparoskopisten, eine laparoskopische Segmentresektion zu empfehlen, noch einfacher, da laparoskopische rechtsseitige Kolektomien einfacher durchzuführen sind.,19

Wir glauben jedoch, dass das wichtigste Problem bei der Annäherung an diese Patienten das hohe Krebsrisiko bei diesen scheinbar gutartigen Polypen ist. In unserer Serie hatten 14% der Patienten trotz des gutartigen endoskopischen Aussehens und der pathologischen Ergebnisse vor der Operation eine Malignität in ihrer endgültigen Pathologie. Darüber hinaus hatten die meisten Patienten, 6 von 9, bei denen Krebs festgestellt wurde, Tumore im fortgeschrittenen Stadium (Stadium II oder mehr)., Höhere Prozentsätze von bis zu 22% Krebs, der in der endgültigen Pathologie identifiziert wurde,und eine hohe Rate an fortgeschrittenem Krebs wurden in anderen kürzlich veröffentlichten Serien11,12, 17 berichtet(Tabelle 2).

Unsere Serie umfasste nur Patienten, bei denen sowohl das vom Arzt bewertete endoskopische Erscheinungsbild als auch die Pathologie gutartig waren. Dies unterschied sich von anderen berichteten Serien, die alle Neoplasmen mit gutartiger präoperativer Histologie einschlossen, unabhängig vom endoskopischen Erscheinungsbild.,11 Dies kann die höhere Krebsrate in anderen Serien erklären11, 12, 17 im Vergleich zu unserer Studie. Dieser Unterschied unterstreicht die Tatsache, dass selbst Polypen mit einem gutartigen endoskopischen Erscheinungsbild und einer gutartigen Pathologie, die zur Operation überwiesen werden, invasiven Krebs aufweisen können.

Es ist schwierig, zuverlässig vorherzusagen, welche Patienten invasive Krebszellen in ihrer endgültigen Pathologie haben würden. Der Zusammenhang zwischen zunehmender Polypgröße und der Möglichkeit, Krebs zu beherbergen, ist bekannt.,18,20

Die Größe eines Polypen bei Patienten, die zur Operation überwiesen werden, kann das Krebsrisiko jedoch nicht zuverlässig vorhersagen oder negieren. In unserer Serie hatten 6 von 9 Patienten, die an Krebs erkrankt waren (33%), eine Polypengröße ≤2 cm, und die durchschnittliche Größe dieser Polypen unterschied sich nicht von der durchschnittlichen Größe der gutartigen Polypen, wie andere gezeigt haben.11

Eine interessante optionale Behandlungsmethode für schwierige Kolonpolypen ist eine Kombination aus Laparoskopie und Endoskopie.,21,22 Bei dieser Technik hilft der laparoskopische Chirurg, den Darm zu manipulieren, um eine gleichzeitige endoskopische Resektion zu ermöglichen, und überwacht gleichzeitig das Verfahren auf eine mögliche Perforation. Diese Technik kann unnötige segmentale Resektionen verhindern; Es erfordert jedoch eine spezifische chirurgische Einrichtung verschiedener Teams. Darüber hinaus sollten alle Proben intraoperativ auf Krebs untersucht werden, damit der Chirurg über eine formelle Resektion entscheiden kann.