NPC ist eine aggressive Erkrankung, die zu Lymphknoten, meist den zervikalen Lymphknoten, metastasiert. In einer Analyse von 924 NPC-Patienten Mao et al. versucht, das Muster der zervikalen lymphatischen Metastasen zu bestimmen., Bei diesen Patienten wurden Sentinelmetastasen im Retropharynxraum und im Level II gefunden, gefolgt von Level III, Level V, Level IV und supraklavikulärem Bereich. Eine weitere ähnliche Studie von 779 Patienten von Chen et al. zeigte die Raten der zervikalen lymphatischen Metastasen in verschiedenen Ebenen: Die höchste war 76,6% im Retropharynxraum, gefolgt von 64,1% in Level IIb, 49,3% in Level IIa, 23,6% in Level III, 8,6% in Level Va, 4,2% in Level IV, 2,7% in Level Vb und 0,13% in Level I. Studien zur lymphatischen NPC-Metastasierung zeigten jedoch keinen Lymphdrainageweg in die Okzipitalregion., Ein möglicher Ansatz für okzipitale Lymphknotenmetastasen aus NPC, basierend auf topographischer Anatomie, wurde als Nasopharynx → jugulodigastrische Lymphknoten → obere tiefe laterale zervikale Lymphknoten → tiefe laterale zervikale Lymphknoten → okzipitaler Lymphknoten (Rückfluss) angenommen. Im vorliegenden Fallbericht hatte der Patient T4N3M0 NPC mit lymphatischer Metastasierung in fast allen Ebenen; Daher könnte die Okzipitalregion vermutlich vom Lymphrückfluss kommunizierender Lymphdrainageäste betroffen sein.,
Ein bemerkenswertes Merkmal dieses Falles waren die besonders großen bilateralen zervikalen Lymphknoten, die möglicherweise zu der oben beschriebenen okzipitalen Lymphknotenmetastasierung beigetragen haben. Der Tumor dieses Patienten wurde als N3-Kategorie inszeniert; Die Definition des Tumors in der N3-Kategorie lautet „Metastasierung in einem Lymphknoten(n) >6 cm und/oder zur supraklavikulären Fossa, dem letzten Stadium der N-Kategorie, was auf die schlechteste Prognose bei Patienten mit lymphatischer Metastasierung und ein sehr hohes Risiko für Fernmetastasen hindeutet.,“In diesem Fall schlugen wir vor, dass nicht nur die Lymphknotengröße oder die supraklavikuläre Fossa-Metastasierung, sondern auch ungewöhnliche Regionen wie der okzipitale Lymphknoten mit einem hohen Risiko für Fernmetastasen verbunden waren. Auf der anderen Seite zeigten MRT-Scans von Lymphknoten im Nacken und in den Okzipitalien Ähnlichkeiten, einschließlich ungefährer T1-und T2-gewichteter Signale, der gleichen verflüssigten Nekrosesymptome und einer scheinbaren Lymphfusion. Diese bildgebenden Eigenschaften deuteten darauf hin, dass der okzipitale Lymphknoten sehr groß und identisch mit den zervikalen metastasierten Lymphknoten ist., Pathologische Bestätigung zeigte, dass der Ursprung der okzipitalen Lymphknotenmetastasierung EBER-positiv war. Es ist bekannt, dass EBV eine wichtige Rolle bei der Tumorigenese und Entwicklung von NPC spielt und sich als Biomarker von NPC erwiesen hat . In Anbetracht dieser Ergebnisse postulieren wir, dass ausgedehnte zervikale lymphatische Metastasen, insbesondere solche, die die Kriterien der N3-Kategorie erfüllen, an ungewöhnlichen Stellen sporadisch Lymphadenektasen verursachen können, die wir als mittleren Übergang zwischen lokaler Metastasierung und Fernmetastasierung vermuteten., Lymphadenektasen an ungewöhnlichen Stellen erhöhen wahrscheinlich das Risiko einer systemischen Metastasierung enorm. Daher sollten Ärzte bei Patienten mit Tumoren der N3-Kategorie auf unkonventionelle lymphatische Metastasen wie Metastasen im Okzipitallymphknoten achten. Sobald eine ungewöhnliche Indikation erkannt wird, sollten umfangreichere Analysen durchgeführt werden, bis eine endgültige Diagnose erreicht ist.
Metastasen des okzipitalen Lymphknotens sind ungewöhnlich., Es tritt gelegentlich bei Hautkrebs oder Malignomen der Hautanhangsgebilde von Kopf und Hals, Lipom oder Liposarkom der Kopfhaut, Kopfhautentzündung, Lymphom, Malignomen des äußeren Gehörgangs und Melanom des Kopfes und Halses auf. Andere seltene Fälle von okzipitalen Lymphknotenmetastasen wurden bei Schweißdrüsentumoren , Lungenkrebs und Schilddrüsenkrebs beobachtet . Verschiedene Behandlungsstrategien für okzipitale Lymphknotenmetastasen von anderen Krebsarten als NPC sind in Tabelle 2 dargestellt. In einem papillären Schilddrüsen-Karzinom-Fall, berichtet von Lin et al., 1997 wurden das primäre papilläre Schilddrüsenkarzinom und die okzipitale Metastasierungsmasse reseziert. Ohne weitere Chemotherapie oder Strahlentherapie starb der Patient 17 Monate später an Anfällen, die durch Metastasen im Gehirn verursacht wurden . Der Fall zeigte, dass, obwohl eine Operation die Okzipitalmetastase entfernen könnte, eine Fernmetastasierung ein tödliches Versagen wäre. Ein Fall von Sheth et al. vom Memorial Sloan Kettering Cancer Center zeigte sich eine weitere potenziell wirksame multidisziplinäre Therapie für okzipitale Metastasen., In diesem Fall des muzinösen ekkrinen Karzinoms wurde eine Exzision durchgeführt und die Bestrahlung sequentiell an den Okzipitalbereich und die Lymphknoten verabreicht, was zu einem 4-jährigen krankheitsfreien Überleben führte. Später halfen zwei Kraniotomien und zwei Strahlungszyklen für Gehirn und Zahnfleisch dem Patienten, weitere 4 Jahre zu leben, woraufhin die Krankheit wieder auftrat . Dieses Langzeitüberleben war ermutigend und erinnerte uns daran, dass in seltenen Fällen von Okzipitalmetastasen aus verschiedenen Malignitäten ein vielversprechendes Ergebnis erzielt werden kann., Die umfassende Methode, die bei gemeinsamen Metastasen angewendet wird, und das multidisziplinäre Management einschließlich Chirurgie und Strahlentherapie könnten wirksam sein.
Es ist bekannt, dass die Strahlentherapie die Hauptbehandlung von NPC ist., Gegenwärtig ist IMRT weit verbreitet , da es die Strahlendosis für das Ziel maximieren und die Exposition gegenüber umgebenden kritischen Strukturen minimieren kann, wodurch gleichzeitig die lokoregionale Kontrollrate erhöht und schwerwiegende Nebenwirkungen verringert werden . In unserem Fall wurde IMRT der primären Läsion, den zervikalen Lymphknoten und dem pathologisch bestätigten okzipitalen Lymphknoten verabreicht., Die gleiche 70-Gy-Dosis wurde sowohl dem Nasopharynx-Neoplasma als auch dem okzipitalen Lymphknoten verabreicht und führte bisher zu einer guten lokalen regionalen Kontrolle, was darauf hindeutet, dass eine Standard-IMRT-Dosis eine zufriedenstellende lokale Kontrolle erreichen könnte; In diesem speziellen Fall einer unkonventionellen lymphatischen Metastasierung von NPC reichte die Strahlentherapie allein jedoch nicht aus, um eine Fernmetastasierung zu verhindern. Kürzlich wurde berichtet, dass die gleichzeitige integrierte Boost-Intensity modulierte Strahlentherapie (SIB-IMRT) für Patienten mit pädiatrischem und jugendlichem NPC eine optionale Behandlung war. In der Studie von Tao et al., , 34 Patienten (im Alter von 8-20 Jahren) erhalten SIB-IMRT in Kombination mit einer Chemotherapie; die Ergebnisse zeigten, dass diese Kombination die Behandlung erreichen könnte langfristig für eine hervorragende locoregional control mit milden Inzidenz von späten toxizitäten. In diesen Fällen war die Fernmetastase die Hauptursache für das Versagen, was mit dem Ergebnis der vorliegenden Fallstudie übereinstimmte. Andererseits spielt die Chemotherapie in Kombination mit der Strahlentherapie als systemische Heilung eine wichtige Rolle bei der Behandlung von lokal fortgeschrittenem NPC., In dem hier vorgestellten Fall war eine neoadjuvante Chemotherapie, gefolgt von einer gleichzeitigen Chemoradiotherapie, in Bezug auf die systemische Kontrolle enttäuschend, da in kurzer Zeit (6 Monate) mehrere Fernmetastasen auftraten. Möglicherweise sollte eine aggressivere Chemotherapie, wie eine adjuvante Chemotherapie, bei ungewöhnlichen Lymphadenektasen wie okzipitalen Lymphknotenmetastasen verabreicht werden. Neben Strahlentherapie und Chemotherapie könnte eine gezielte Therapie eine weitere Option sein. Im Jahr 2005 Chan et al., startete eine multizentrische Phase-II-Studie, um zu untersuchen, ob Cetuximab in Kombination mit einer Chemotherapie NPC-Patienten mit Rezidiv oder Metastasierung zugute kommen könnte. Die Ergebnisse waren vielversprechend: Die Krankheitskontrollrate von Cetuximab in Kombination mit einer Chemotherapie betrug 60% und Nebenwirkungen waren akzeptabel.