Der okulozephale Reflex und der kalorische (okulovestibuläre) Reflex werden verwendet, um die Hirnstammfunktion bei zutiefst komatösen Patienten zu testen. Ein intakter Reflex bestätigt grundsätzlich, dass der Hirnstamm intakt ist. Beteiligt sind alle okulomotorischen Nerven (vorausgesetzt, Sie bewegen den Kopf auf und ab, nicht nur links und rechts) sowie der 8.Nerv., Natürlich kann man diesen Test nicht durchführen, wenn man ein gebrochenes Trommelfell hat oder wenn der Gehörgang vollständig mit mazeriertem Hirngewebe verstopft ist (wie dies in diesen Fällen von Schädelbruchsituationen häufig der Fall ist). Eine Demonstration eines normalen okulozephalen Reflexes fand für Frage 25.4 aus dem ersten Papier von 2011 statt-die Kandidaten sollten erklären, wie dies bei der Diagnose von Koma hilft.
Die ideale Referenz für dieses Thema müsste die LITFL-Seite sein, die stark von Plum und Posners Diagnose von Stupor und Koma leiht.,
Okulozephaler Reflex
Für einen vollständigen Test und einen maximalen Stimulus müssen folgende Manöver durchgeführt werden:
- Den Kopf in eine Richtung drehen. Die Augen sollten in die entgegengesetzte Richtung abweichen. Diese Abweichung sollte glatt und konjugiert sein.
- Halten Sie den Kopf in dieser position. Die Augen sollten langsam zur Mittellinie zurückkehren.
- Drehen Sie den Kopf in die entgegengesetzte Richtung; d.h. Wenn Sie nach rechts zeigen, drehen Sie den Kopf nach links. Dies ist der maximale Stimulus für diesen Test. Auch hier sollten sich die Augen sanft in die entgegengesetzte Richtung bewegen.,
- Neigen Sie den Kopf auf und ab, als würden Sie nicken. Die Augen sollten sich immer noch in die entgegengesetzte Richtung bewegen. Beim Neigen des Kopfes nach unten können sich auch die Augenlider öffnen (dies wird als Puppenkopfphänomen bezeichnet)
- LITFL kommentiert, dass es wichtig ist, vor der Durchführung dieses Tests eine gereinigte C-Wirbelsäule zu haben, was bedeutet, dass einige der CICM-Prüfer durch das widerliche Knirschen der Wirbel abgeschreckt werden können.
Eine normale Reaktion ist also die konjugierte Abweichung des Blicks, und eine abnormale Reaktion ist ein anhaltender fester Blick ohne Augenbewegung., Seltsamerweise, wenn Sie den Kopf einer bewussten Person greifen und ihm eine gute Wendung geben, bleiben ihre Augen der Mittellinie zugewandt, weil die freiwillige Kontrolle der Augenbewegung diesen Reflex überwindet. Somit ist der okulozephale Reflex nur beim unbewussten Patienten testbar.
Also, was ist, wenn es normal?
Gut.
Die Wege, die diesen Reflex befehlen, umfassen vestibuläre Kerne, das untere Pontine tegmentum, das obere Pontine tegmentum, das Paramedian Tegmentum des Mittelhirns und den medialen longitudinalen Fasciculus. Dies sind große, zentrale Hirnstammregionen, die sich mit dem aufsteigenden Erregungssystem überlappen., Daher wäre es höchst unwahrscheinlich, dass eine strukturelle Läsion (wie ein Schlaganfall) den Rest des Hirnstamms herausgenommen hat und diese Regionen intakt lässt.
Mit anderen Worten, wenn der okulozephale Reflex intakt ist, ist das Koma aufgrund einer strukturellen Hirnstammläsion unwahrscheinlich.
Kalorischer vestibulo-okulärer Reflex
Der oculozephale Reflex stellt einen submaximalen Reiz dar, und wenn man seine Schädelnervenuntersuchung ernst nimmt, würde man auch darauf bestehen, einen kalten Kalorientest durchzuführen.,
Die empfohlene Testmethode lautet wie folgt:
- Otoskopie durchführen, um zu bestätigen, dass die Ohrmuschel intakt ist
- Heben Sie den Kopf des Bettes auf 30 Grad an, um den horizontalen halbkreisförmigen Kanal in eine vertikale Position zu bringen, so dass die Reaktion maximal ist.
- Gießen Sie Eiswasser in den Gehörgang. Plum und Posner empfehlen die Verwendung einer 50-ml-Spritze mit einem Kunststoffkatheter, z. eine IV-Kanüle. In der Praxis kann dies manchmal das Trommelfell perforieren. Eine Zwei-Liter-Spritze ist ebenso gut., Es wird empfohlen, das Eiswasser mit einer Geschwindigkeit von etwa 10 ml/min in das Ohr zu infundieren. Intensivisten sind häufig ungeduldige Kreaturen und bewässern das Ohr innerhalb weniger Sekunden mit den ganzen 50mls, was (obwohl üblich) die falsche Technik ist.
- Die Augen sollten zum getesteten Ohr abweichen.
- Wenn eine Antwort erhalten wird, wird sie sich über etwa 5 Minuten auflösen; Danach kann das gegenüberliegende Ohr getestet werden.
- Um den Test abzuschließen, sollte man auch die Bewässerung beider Ohren durchführen., Kaltes Wasser in beiden Ohren sollte eine Abwärtsabweichung der Augen verursachen, und warmes Wasser sollte eine Aufwärtsabweichung verursachen. Um sich daran zu erinnern, sollten Sie ein dummes meteorologisches Gedächtnisgerät verwenden: Sie schauen auf die heiße Mittagssonne und schauen auf den kalten gefallenen Schnee.
Die Wirkung des kalten Wassers im Ohr besteht darin, die Haarzellen der Ampulle dazu zu bringen, zu denken, dass der Kopf auf die gegenüberliegende Seite gedreht wird. Wenn dieser Test bei einem wachen Patienten mit kaltem Wasser durchgeführt wird, neigen die Augen immer noch dazu, zum getesteten Ohr zu driften., Der wache Patient wird versuchen, dies mit schnellen Sacchades zurück zur Mittellinie oder einem anderen Fixationspunkt zu kompensieren. Dies hat zu der folgenden Mnemonik geführt: Kalt – Entgegengesetzt, Warm – Gleich. DIES bezieht sich auf die Richtung des schnellen Nystagmus beim wachen Patienten. Beim komatösen Patienten wird es wenig oder keinen Nystagmus geben, und die Abweichung der Augen wird völlig entgegengesetzt sein (warm – entgegengesetzt, kalt – gleich). Tatsächlich deutet das Vorhandensein von Nystagmus bei kalten Kalorientests bei dem scheinbar unbewussten Patienten darauf hin, dass er tatsächlich bewusst ist und nur vorgibt, komatös zu sein.,
Plum und Posner, auf Seite 66 ihres berühmten Lehrbuchs (4.Auflage), enthalten ein bekanntes Diagramm von Läsionen auf verschiedenen Ebenen und ihre damit verbundenen Befunde zu okulozephalen und kalorischen Tests. Ein großer Fehler dieses Diagramms ist die ansonsten lobenswerte Bindung der Künstler an die realistische Darstellung des menschlichen Kopfes. Leider bedeutet das, dass man wirklich blinzeln muss, um zu sehen, in welche Richtung die Augen gehen. Um dieses kleinere Problem zu beheben und Copyright-Komplikationen zu vermeiden, wird eine Reihe von Diagrammen mit komisch übertriebenen Funktionen angeboten.,
Normale okulozephale und okulovestibuläre Reflexe
Eine laterale Pontinläsion (rechts)
Eine laterale Pontinläsion hat die vestibulären Kerne auf der rechten Seite herausgenommen. Kein Auge wird auf Reiz auf dieser Seite reagieren (da sie es nicht als Reiz erkennen).
Bilaterale mediale longitudinale Faszikulusläsion( MLF): bilaterale internukleäre Ophthalmoplegie
Wie Sie sehen können, sind nur die Abducens-Reaktionen vorhanden., CN VI entführt immer noch den Blick in Richtung Eiswasser. okulomotorische und trochleäre Nervenkerne (CN III und IV) sprechen jedoch nicht miteinander. Das Ergebnis ähnelt einer vollständigen Läsion im Mittelhirn (d. H. Zerstörung der CN III – und IV-Kerne) – aber bei einer bilateralen MLF-Läsion wäre der Pupillenlichtreflex gespenstisch erhalten, und so würden Sie zwischen ihnen unterscheiden.
Eine rechte paramedianische Pontinläsion („eineinhalb Syndrom“)
Dies ist ein Syndrom, bei dem sowohl die MLFs als auch einer der abduzierten Kerne herausgenommen werden., Das Ergebnis ist eine Situation, in der sich nur die nicht betroffene Seite als Reaktion auf kalte Kalorientests normal verhält (das ist die „Hälfte“).