Nucleuerte rote Blutkörperchen im Fötus und Neugeborenen / ADC Fetal & Neonatal Edition

Anstieg der nRBCs

Erhöhte Anzahl zirkulierender nRBCs wird in Verbindung mit langjähriger Erythropoetin-induzierter Erythropoese, akuter stressvermittelter Freisetzung von Normoblasten aus dem Knochenmark, postnataler Hypoxie und bei Neugeborenen mit idiopathischem Anstieg beobachtet. Tabelle 2 zeigt die Differentialdiagnose einer erhöhten nRBC-Zahl.,

VERSTÄRKTE ERYTHROPOESE

Chronische Hypoxie

Hypoxie führt zu einer erhöhten Ebenen von Erythropoetin, das wiederum führt zu einer stimulation der Erythropoese und eine erhöhte Anzahl von zirkulierenden nRBCs., Erhöhte Nabelschnurspiegel von Erythropoetin wurden bei Schwangerschaften gefunden,die durch intrauterine Wachstumsrestriktion,2324 mütterliche Hypertonie,25 Präeklampsie,232627maternales Rauchen,28 Rh-Isoimmunisierung, 29 und Diabetes bei Müttern kompliziert sind.25273031 Wie erwartet wurde jede dieser Bedingungen mit erhöhten nRBCs beim Neugeborenen in Verbindung gebracht.

Intrauterine Wachstumsrestriktion ist eine häufige Manifestation chronischer Hypoxie. Studien haben ergeben, dass nRBC-Werte bei wachstumsbeschränkten Früh-und Langzeitkindern etwa doppelt so hoch sind wie bei nicht wachstumsbeschränkten Kontrollkindern.,32-35 Die Zählungen neigen dazu, mit einer Verschlechterung der fetalen arteriellen und venösen Dopplerflussmessungen zuzunehmen.3436 erhöhte nRBCs wurden auch bei Säuglingen gefunden, von denen angenommen wurde, dass sie aufgrund einer mütterlichen Präeklampsie mit oder ohne Wachstumsbeschränkung an chronischer Hypoxie leiden.3132

Yeruchimovich et al37 gegenüber nicht-Wachstum eingeschränkt, Begriff Säuglinge von rauchenden Müttern mit normalen Kontrollen. Die Säuglinge von rauchenden Müttern hatten signifikant erhöhte nRBCs-Zahlen, mit einer positiven Korrelation zwischen der Anzahl der täglich gerauchten Zigaretten und der nRBC-Zahl., Sogar das Passivrauchen der Mutter wurde mit leicht erhöhten nRBC-Werten bei Neugeborenen in Verbindung gebracht.38 Diese Studien stützen die Theorie, dass milde, aber anhaltende fetale Hypoxie Erythropoese und erhöhte nRBCs induzieren kann.

Blutverlust und Hämolyse

Blutverlust und Hämolyse sind starke Stimulanzien von Erythropoietin und erhöhten nRBCs. Obwohl Hämolyse aus irgendeinem Grund zu einem Anstieg der zirkulierenden nRBCs führen kann, ist eine ABO-Isoimmunisierung am häufigsten.,3940

Mütterlicher Diabetes

1944 berichteten Miller et al41zuerst über erhöhte nRBCs und extramedulläre Erythropoese bei Säuglingen diabetischer Mütter. In jüngerer Zeit berichteten Green und Mimouni11, dass erstickte Säuglinge diabetischer Mütter 1800 (2300) nRBCs/mm3 hatten, nicht erstickte Säuglinge diabetischer Mütter 1400 (3100) nRBCs/mm3 und normale Kontrollkinder 400 (1300) nRBCs/mm3. Die Werte der beiden diabetischen Gruppen waren signifikant höher als die der Kontrollgruppe, unterschieden sich jedoch nicht signifikant voneinander. Hanlon-Lundberg et al15 14.,6 (12.2) nRBCs/100 WBCs bei Säuglingen diabetischer Mütter, verglichen mit 8.3 (10.1) nRBCs/100 WBCs bei Kontrollkindern, deren Mütter nicht Diabetiker waren. Säuglinge von diabetischen Müttern, die für das Gestationsalter groß sind, haben höhere nRBC-Werte als diejenigen, die für das Gestationsalter von angemessener Größe sind.42 Die erhöhte Erythropoese ist wahrscheinlich sowohl auf einen Anstieg des Erythropoetinspiegels als auch auf eine direkte hämopoetische Wirkung der Hyperinsulinämie zurückzuführen.3140

Andere chronische Ursachen

Andere weniger häufige Ursachen für langjährige Erythropoese sind Leukämie,43 Down-Syndrom, 22 und TORCH-Infektionen., Angeborene Toxoplasmose, Syphilis, Röteln, Cytomegalovirus und Parvovirus wurden alle mit erhöhten nRBCs in Verbindung gebracht. Säuglinge mit angeborener Syphilis können bis zu 500 nRBCs/100 WBCs aufweisen, was wahrscheinlich auf aktive Hämolyse und extramedulläre Hämopoese zurückzuführen ist.44

AKUTER STRESS

Akute und subakute Asphyxie

Es ist ein weit verbreitetes Missverständnis, dass nur langjährige Zustände bei der Geburt erhöhte zirkulierende nRBCs verursachen;45 akuter und subakute Stress kann auch solche Erhöhungen verursachen., Interessanterweise war sogar die relative Hypoxie normaler Arbeit ohne Asphyxie mit einem erhöhten Erythropoietinspiegel der Nabelschnur verbunden46 und nRBCs47 im Vergleich zu Proben von Säuglingen, die durch einen elektiven Kaiserschnitt ohne Arbeit geboren wurden.

1970 berichteten Merenstein et al48nach akuter intrapartaler Asphyxie erhöhte nRBCs im Blut von drei Säuglingen innerhalb von sechs Stunden nach der Geburt. Zahlreiche nachfolgende Studien haben den Befund eines erhöhten nRBCs im Nabelschnurblut bestätigt4749 und neonatales blut10145051folgende akute Asphyxie.,

Thilaganathan et al. fanden signifikante Unterschiede in den nRBCs von Säuglingen, die durch einen Notfall-Kaiserschnitt geboren wurden (Median = 1100 nRBCs/mm3), im Vergleich zu Säuglingen, die durch einen elektiven Kaiserschnitt geboren wurden (Median = 300 nRBC/ mm3). Es gab jedoch signifikante Überschneidungen zwischen den Gruppen: Bei einigen Säuglingen, die durch Kaiserschnitt geboren wurden, wurden keine nRBCs festgestellt, und bei einigen Säuglingen, die durch Kaiserschnitt geboren wurden, gab es eine große Anzahl von nRBCs.,

Naeye und Localio10 verglichen 16 Säuglinge und Frühgeborene, die nach akuter Asphyxie eine Zerebralparese entwickelten, mit sieben Neugeborenen mit langjährigen Entwicklungsstörungen, die nicht mit einem perinatalen Ereignis zusammenhängen, und auch mit 84 normalen Kontrollen. Nur wenige normale Kontrollen hatten nRBC-Werte über 2000 nRBCs / mm3. Alle Säuglinge mit Zerebralparese, die durch Entwicklungsereignisse verursacht wurden, die nichts mit der Geburt zu tun hatten, hatten weniger als 2000 nRBCs/mm3. nRBCs stieg bei 15 der 16 an akuter Ischämie und Hypoxämie verletzten Säuglingen auf 2000/mm3 oder mehr.,

Das Ausmaß des Anstiegs der nRBCs nach akuter Asphyxie hängt sowohl von der Schwere als auch von der Dauer der Asphyxie ab. Hanlon-Lundberg und Kirby49 bewerteten den Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Asphyxie und erhöhten nRBCs, indem sie Cord nRBCs mit Cord pH und Apgar Scores verglichen (Tabelle 3). Die nRBC-Zählungen nahmen mit fortschreitender Zunahme der Cordazidose und mit fortschreitender Abnahme der Apgar-Werte zu., Allerdings hatten nicht alle Säuglinge mit niedrigen Apgar-Werten erhöhte nRBCs; Bei einigen Säuglingen mit sehr niedrigen Apgar-Werten wurden fast keine nRBCs festgestellt, und andere Säuglinge mit normalen Apgar-Werten hatten bis zu 2250 nRBCs/mm3. In ähnlicher Weise hatten einige Säuglinge mit einem pH-Wert < 7.00 bis zu 260 nRBCs/mm3, während andere normale Kabel-pH-Werte aufwiesen, aber die nRBCs erheblich erhöhten. Andere Ermittler haben auch erhöhte nRBCs im Zusammenhang mit einem Rückgang des pH-Wertes der Schnur festgestellt.,4547

Korst et al50 und Phelanet al51 bewerteten die Beziehung zwischen der Dauer der Asphyxie und in nRBCs (Tabelle 4). Säuglinge mit einem anhaltenden nicht reaktiven fetalen Herzfrequenzmuster von der Aufnahme bis zur Entbindung wurden vermutet, dass sie eine längere, subakute, asphyxiale Episode erlitten haben., Proben von diesen Säuglingen wurden mit Werten von Säuglingen verglichen, die akute intrapartale Asphyxie erlitten hatten, oft von einem katastrophalen Ereignis wie einem Nabelschnurprolaps oder einem gebrochenen Uterus. Beide Gruppen hatten die nRBC-Anzahl im Vergleich zu historischen Kontrollen signifikant erhöht. Obwohl Säuglinge mit der subakuten Asphyxie höhere nRBC-Werte aufwiesen, gab es große Überschneidungen zwischen den Gruppen: Einige Säuglinge mit subakuten Verletzungen hatten keine nRBCs und andere Säuglinge in der akuten Gruppe hatten bis zu 11 476 nRBCs/mm3., Die Säuglinge mit Preadmission-Verletzung hatten längere nRBC-Clearance-Zeiten als die akute Verletzungsgruppe, aber wieder gab es eine große Überlappung zwischen den beiden Gruppen. Die Daten scheinen zu zeigen, dass die Clearance-Rate für die Gruppen ähnlich war, wobei die Preadmission-Gruppe lediglich mit höheren Werten begann und daher längere Clearance-Zeiten erforderte. Diese Studien zeigten nicht die Schwere der Asphyxie der beiden Gruppen., Es bleibt möglich, dass die Gruppe mit subakuten Verletzungen stärker erstickt war als die Gruppe mit akuten Verletzungen, in diesem Fall kann der Unterschied in nRBCs teilweise die erhöhte Schwere der Asphyxie widerspiegeln und nicht nur auf eine erhöhte Dauer der Asphyxie zurückzuführen sein.,

Der genaue Mechanismus(die genauen Mechanismen), die die schnelle Freisetzung von nRBCs nach akuter Asphyxie verursachen, ist Erythropoietin spielt dabei wahrscheinlich eine große Rolle. Daten aus Studien an Tieren5253 und Erwachsenen54 legen nahe, dass Erythropoietin innerhalb von ein bis vier Stunden nach Hypoxie zunimmt., Erhöhte Spiegel von Nabelschnurblut Erythropoietin wurden nach akuter Geburt Asphyxie gefunden.242655 Erhöhte Erythropoietinspiegel können innerhalb einer Stunde nach akuter Asphyxie nachgewiesen werden.

Es ist wahrscheinlich, dass der Anstieg der zirkulierenden nRBCs die erythropoietin-induzierte Freisetzung von Normoblasten aus ihren Markspeichern darstellt. Es wurden verschiedene Prozesse identifiziert, die zu dieser Veröffentlichung beitragen können., Es wurde gezeigt,dass hohe Erythropoietin-Titer die mitotische Teilung der Normoblasten beschleunigen,5657 den Blutfluss durch das Mark erhöhen, 5859 und die poröse Infrastruktur des Marks erhöhen, wodurch die relativ großen und starren Normoblasten entweichen können.6061 Diese Prozesse können jeweils zu einer kürzeren Durchlaufzeit des Knochenmarks und einer schnellen Freisetzung von Normoblasten in den Blutkreislauf nach akuter Hypoxie beitragen.

Die genaue Zeit, die erforderlich ist, um einen Anstieg der zirkulierenden nRBCs beim Neugeborenen zu beobachten, ist nicht bekannt., Atshuler und 662 fanden heraus, dass nRBCs innerhalb von zwei Stunden nach akutem Blutverlust bei zuvor gesunden männlichen Föten auf 2000/mm3 anstiegen. Benirschke63 berichtete von einem Neugeborenen mit einer nRBC-Reaktion, die innerhalb einer Stunde nach einem akuten hypoxischen Ereignis nachweisbar war. Fanaroff64 kam zu dem Schluss, dass Normoblasten innerhalb von 30 Minuten nach einer schweren hypoxischen Verletzung in den Blutkreislauf gelangen könnten. Naeye65 berichtete, 20 Minuten nach Beginn der neonatalen Hypoxie nRBCs „in großer Zahl“ gefunden zu haben. Korstet al50 und Phelanet al51 fanden erhöhte nRBCs nach akuten katastrophalen intrapartalen Ereignissen., Die Dauer dieser katastrophalen Ereignisse betrug in den meisten Fällen zweifellos weniger als eine Stunde. Zukünftige Studien mit fetalen Kopfhautproben und Nabelschnurblut bei der Geburt können nützlich sein, um die Zeit zu bestimmen, die für den Nachweis des Anstiegs erforderlich ist, obwohl es jetzt vernünftig ist, daraus zu schließen, dass es weniger als 60 Minuten und vielleicht so kurz wie 20-30 Minuten ist.

Akute Chorioamnionitis

Akute Chorioamnionitis wurde mit erhöhten Spiegeln von Erythropoietin und erhöhten Neugeborenen nRBCs assoziiert., Maieret al66 fand signifikant erhöhte Erythropoetinspiegel bei Neugeborenen, deren Plazenta Anzeichen einer Chorioamnionitis zeigten. Erhöhte nRBCs wurden bei Frühgeborenen berichtet, die nach durch Chorioamnionitis komplizierten Schwangerschaften ohne Nabelschnurazidose oder Hypoxämie geboren wurden.67 Leikinet al68 fand einen Anstieg der nRBCs, wenn eine histologische Chorioamnionitis ohne Anzeichen einer klinischen Chorioamnionitis auftrat. Salafia et al. spekulierten, dass der Anstieg der nRBCs eine fetale Reaktion auf eine entzündete Umgebung sein könnte und nicht auf fetale Hypoxie zurückzuführen ist.,

POSTNATALE HYPOXIE

Wenn akute Hypoxie während der Wehen innerhalb von Minuten oder Stunden nach der Geburt zu erhöhten nRBCs führen kann,ist zu erwarten, dass postnatale Hypoxie auch zu einer schnellen Freisetzung von nRBCs führen kann. In der Tat haben Säuglinge mit schwerer Lungenerkrankung und zyanotischer Herzkrankheit in der ersten Lebenswoche einen erhöhten Erythropoetinspiegel.69Naeye und Localio10 berichteten über Säuglinge mit schwerer Hypoxämie infolge einer Lungenentzündung oder einer angeborenen zyanotischen Herzerkrankung mit nRBC-Werten über 2000/mm3., Säuglinge mit angeborenen Zwerchfellhernien können innerhalb von 20 Minuten nach der Geburt nRBCs erhöht haben, vermutlich das Ergebnis der postnatalen Markfreisetzung.65

IDIOPATHISCH

Etwa 1-2% der scheinbar normalen Neugeborenen haben einen idiopathischen Anstieg der nRBCs. Hanlon-Lundberg et al15 untersuchten Nabelschnurblut-nRBCs bei 1112 Neugeborenen. Neun (0.8%) hatten eine Anzahl von mehr als 100 nRBCs/100 WBCs. Es gab keinen offensichtlichen Grund für die Zunahme von acht der neun; Diese acht hatten ereignislose vorgeburtliche, intrapartale und neonatale Kurse. Naeye und Localio10 berichteten, zwei zu finden (2.,4%) „Ausreißer“ unter 84 Normalzeitkindern. Einer der beiden hatte 12 444 nRBCs/mm3. Green und Mimouni11 fanden heraus, dass 5% von 102 normalen Kontrollkindern absolute nRBC-Werte von mehr als 1700 /mm3 aufwiesen.