Veneuze trombo-embolische ziekte

Inleiding

veneuze trombo-embolische ziekte is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit wereldwijd en bestaat uit twee hoofdaandoeningen: diepe veinthrombose (DVT) en longembolie (PE). De exacte incidentie is onzeker, maar de incidentie van eerste veneuze trombo-embolie (VTE)in de Verenigde Staten wordt geschat op ongeveer 100 personen per 100.000 per jaar.,1 meerdere factoren resulteren in een verhoogde incidentie van VTE, waaronder gevorderde leeftijd, ras (hogere prevalentie incaucasiërs en Afro-Amerikanen), en de aanwezigheid van risicofactoren, zoals ascancancer, chirurgie, trauma, erfelijke trombofiele toestanden en immobilisatie. Ongeveer 25-50% van de gevallen worden beschouwd als idiopathisch, 15-25% worden geassocieerd met kanker, en ongeveer 20% optreden na chirurgie. De incidentie van overlijden na behandeling met VTE na 30 dagen is ongeveer 6% voor DVT en 12% voor PE.1 longembolie kan optreden bij 50% tot 60% van de patiënten met onbehandelde DVT met een geassocieerd sterftecijfer van 25% tot 30%.,2klinische diagnose van VTE kan moeilijk en onbetrouwbaar zijn aangezien presentatiesymptomen door een veelheid van andere etiologieën kunnen worden veroorzaakt. Zodra de diagnose is gesteld, zijn de behandelingsbeslissingen gebaseerd op de plaats en de omvang van de ziekte, de ernst van de symptomen, de fysiologische gevolgen en de onderliggende risicofactoren. Diagnostische en interventieradiologen spelen cruciale rol bij de diagnose en het beheer van VTE.,

diagnose

geschikte klinische en laboratoriumevaluaties, met inbegrip van fysisch onderzoek met pretestwaarschijnlijkheidsscoresystemen zoals Wells / Modified Wells Criteria (Tabel 1) en D-dimeer assay, vóór beeldevaluatie, kunnen helpen het aantal negatieve beeldstudies te verminderen.2,3

de historische gouden standaard voor beelddiagnose van zowel lagere als upperextremity diepveneuze trombose is contrastvenografie., Deze modaliteit is echter vervangen door andere modaliteiten en wordt nu in de eerste plaats bewaard voor gevallen waarin niet-invasieve studies geen uitsluitsel geven, voor patiënten met complexere presentaties (bijvoorbeeld patiënten met een vermoeden van een cute op chronische DVT) en voor patiënten die endovascularinterventie ondergaan. Echografie is de modaliteit van de keuze voor de beelddiagnose van zowel proximale bovenste als onderste extremiteit diepe veinthrombose.2,4 (Fig. 1)., De voordelen van ultrageluid omvatten een hoge gevoeligheid en specificiteit voor het diagnosticeren van proximale DVT,betrouwbaarheid voor seriële evaluatie, het vermogen om aan het bed te worden uitgevoerd, kosteneffectiviteit en gebrek aan blootstelling aan ioniserende straling. Ultrageluid bleek echter een lagere gevoeligheid te hebben voor het diagnosticeren van kuitader/distalDVT in de extremiteiten.2

diagnostische criteria voor direct bewijs van trombus zijn verlies van compressie en visualisatie van intraluminaal vullingsdefect op grijswaarden beeldvorming, die gewoonlijk expansiel is en hypoechoïisch orechogeen kan zijn (Fig. 1)., Deze primaire bevindingen worden gecombineerd met colordoppler beeldvorming en augmentatie met duplex (als er geen trombus isvisualiseerd), die indirect bewijs van trombus leveren.4 inde bovenste extremiteit, kan de compressie voor de halsader,oksel, basilic, cephalic, en brachial aderen worden gebruikt. Hoewel Dopplerinterrogatie van de subclavia-ader kan worden uitgevoerd, is het onderzoek beperkt vanwege osseale structuren die de vasculatuur verduisteren en het gebruik van compressie verhinderen.

computertomografie venografie (CTV) is een ander niet-invasief alternatief om DVT te diagnosticeren.,2A belangrijkste voordeel van CTV is de mogelijkheid om een uitgebreide evaluatie van proximale onderste extremiteit DVT uit te voeren, evenals PE wanneer gecombineerd met CT pulmonale angiografie (CTPA). Zowel CTPA als CTV kunnen wordengecompleet met dezelfde bolus van contrastmiddel, eerst door beeldvorming theopacified pulmonale slagaders 20-25 seconden na contrast injectie, gevolgd door veneuze beeldvorming van de knieën naar het middenrif 2-4 minutenlater (Fig. 2). Bijkomende voordelen zijn onder meer de mogelijkheid om bronnen van extrinsieke veneuze compressie als onderliggende oorzaak van DVT te identificeren(Fig., 3) en om extravasculaire oorzaken van de symptomen van de patiënt te evalueren die VTE kunnen nabootsen. CTV nadelen omvatten patiënt exposureto ioniserende straling en jodiumhoudende contrastmedia. Recente literatuur wijst erop dat CTV een gevoeligheid en specificiteit heeft die vergelijkbaar is met Dopplerultrageluid; er is echter weinig bewijs dat het routinegebruik van CTV ondersteunt buiten een work-up voor PE en proximale DVT.2

magnetische resonantievenografie kan ook worden gebruikt voor de evaluatie van de centrale aderen van de borst, de bekkenaderen en aderen van de thighwanneer echografie niet-diagnostisch is.,2,4 benaderingen omvatten zwart-bloed en flow-gebaseerde of contrast-versterkte helder bloed technieken.

hoewel katheterangiografie wordt beschouwd als de gouden standaard voordiagnose van longembolie, is het vervangen door CTPA als de test van keuze en standaard van zorg voor de diagnose van PE.6detectie van longembolie tot het niveau van de subsegmentale arteriën met behulp van thin-slice multidetector CTPA is in recente studies gevonden met een gevoeligheid van 96%- 100% en een specificiteit van 89% -98%.,7,8 embolie aanwezig als vuldefecten in het pulmonale arteriële systeem wanneer een voldoende contrastbolus wordt bereikt (Fig. 4). Radionuclideventilatie / perfusiescans zijn een alternatief als CTPA wordt gecontra-indiceerd of de resultaten niet overtuigend zijn.6Posterior-anterior (PA) en laterale thoraxfoto ‘ s zijn een belangrijk onderdeel van de studie om andere oorzaken van pijn op de borst of kortademigheid uit te sluiten en is vereist voor een nauwkeurige interpretatie van abnormale radionuclideventilatie/perfusiescans.,

speciale aandacht dient te worden besteed aan het beoordelen van VTE bij routinematige ONCOLOGICSTAGGING CT-onderzoeken, aangezien er een hogere incidentie en prevalentie van VTE is in deze patiëntenpopulatie. De prevalentie van nietsvermoedende VTE bij oncologische patiënten bleek 6,3% te zijn en komt vaker voor bij patiënten met gevorderde ziekte en bij patiënten met gevorderde ziekte.9 veel gevallen van VTE worden helaas niet gediagnosticeerd bij oncologische patiënten, ondanks het bekende verhoogde risico, dat fataal kan blijken. Staging CT kan een belangrijke diagnostische mogelijkheid bieden om de pulmonale arteriën en/of diepe veneuze structuren voor VTE te evalueren (Fig. 5).,

Management

de medische behandeling bij voorkeur voor niet-levensbedreigende PE en proximale onderste en bovenste extremiteit DVT is anticoagulatie.10BEHANDELING van DVT vermindert het risico op verlenging, PE en recidief DVT.Anticoagulatie wordt gedurende minimaal 3 maanden toegediend.10de rol van anticoagulatie bij DVT geïsoleerd aan de diepe kuit aders(onder de knieën) blijft controversieel, aangezien distale DVT zelden resulteert inPE., Ongeveer een zesde van de patiënten met distale DVT willexperience verlenging van trombus boven de knie; daarom wordt serialimaging beoordeling na 1 week aanbevolen om proximale DVTextension uit te sluiten als er geen anticoagulatie wordt gestart.2

inferieure vena cava (IVC) filters spelen ook een rol in het beheer van VTE in bepaalde instellingen., In patients with VTE and contraindicationsto anticoagulation, those who experienced a complication ofanticoagulation, cases where adequate anticoagulation could not beachieved, or patients with recurrent embolus despite anticoagulation,IVC filters are considered an absolute indication.,11 voorgestelde relatieve indicaties voor IVC-filters omvatten profylactisch gebruik bij patiënten met een ernstig trauma; patiënten die heup-of knievervanging ondergaan met een gecompromitteerde cardiopulmonale reserve; zwangere vrouwen met DVT; brandwondenpatiënten; patiënten die tromboctomie, embolectomie, orthrombolyse ondergaan; en bij patiënten met vrij zwevende iliofemorale trombus.11-13 ander profylactisch gebruik wordt als controversieel beschouwd.

suprarenale IVC-filterplaatsing kan worden overwogen bij de instelling van anabsolute indicatie voor filterplaatsing en trombus die zich uitstrekt boven een eerder geplaatst infrarenaal filter (Fig., 6), wanneer trombus in de infrarenale IVC voorkomt normale filterplaatsing, tijdens de zwangerschap, in gevallen van gonadale ader trombus, en in de aanwezigheid van bepaalde anatomicvarianten.13 Filters kunnen in de superior vena cava(SVC) worden geplaatst, maar er zijn geen filters specifiek ontworpen of goedgekeurd voor deze locatie; daarom wordt het gebruik van huidige filters in de SVC off-label beschouwd.11 Terugwinnbare filters moeten worden verwijderd wanneer de eerste indicaties niet langer bestaan of de contra-indicaties vooranticoagulatie zijn verdwenen.,

anticoagulatie is effectief in het verminderen van het risico op PE en propagatie van DVT, maar heeft geen direct effect op de lysis van trombus. Venousvalven kunnen beschadigd raken door de aanwezigheid van trombus in slechts enkele weken, waardoor ze disfunctioneel. Dit kan leiden tot huidig VTE en post-trombotisch syndroom (PTS).15 PTS wordt gekenmerkt door oedeem, zwaarte, stasis dermatitis, hyperpigmentatie,chronische beenpijn, en ulceratie, die kan resulteren in verminderde kwaliteit van het leven, handicap, en zelfs ledemaatverlies., Ernstige PTS wordt gemeld in 50%van de gevallen van proximale DVT, en beenulceratie kan optreden in maximaal 10%.16Een ongewone maar ernstige complicatie van DVT is flegmasia ceruleadolens. Deze entiteit wordt gekenmerkt door uitgebreide DVT die resulteert inmassieve zwelling en cyanose van de ledemaat. Limb loss is een veelvoorkomend gevolg van flegmasia cerulea dolens en bijbehorende mortaliteit is hoog.16,17

primaire behandeling van acute proximale DVT voor bedreigde ledematen of om de ontwikkeling van PTS te voorkomen, omvat endovasculaire interventies uitgevoerd door interventieradiologen en chirurgische thrombectomie.,14-18chirurgische thrombectomie wordt niet op grote schaal uitgevoerd als gevolg van de beschikbaarheid en het succes van niet-chirurgische opties. De huidige endovasculaire opties zijnatheter-gerichte trombolyse( CDT), percutane mechanicaltrombectomie (PMT), en farmacomechanische trombolyse (een combinatiefarmacologische trombolyse en PMT). Voor CDT wordt een infusiekatheter en/of draad door de trombose ader geplaatst en wordt een geneesmiddel met een farmacologisch trombolyticum gedurende een periode van 8-24 uur in de trombus afgeleverd., De patiënt komt dan terug voor follow-up venografie,die kan worden gevolgd door extra CDT (soms tot 72 uur),PMT, angioplastiek, en/of stent plaatsing afhankelijk van angiografische Bevindingen en onderliggende oorzaak voor trombose. PMT verwijst naar het gebruik vanpercutane katheter-gebaseerde apparaten, die mechanisch verwijderen trombus door microscopische fragmentatie, maceratie, en/of aspiratie. TheAmerican Heart Association beveelt CDT aan als eerstelijnstherapie om PTS te verminderen bij patiënten met een laag bloedingsrisico (niveau IIA/B).,14,16 de Society of Interventional Radiology beschouwt de volgende indicaties voor CDT bij adequaat geselecteerde patiënten: flegmasiacerulea dolens met een laag tot matig bloedingsrisico en een eventuele levensverwachting, acute/subacute IVC trombose bij patiënten met een laag bloedingsrisico en een eventuele levensverwachting, en acute/subacute/chronische proximale DVT bij patiënten met een laag bloedingsrisico en een lange levensverwachting.Algemene contra-indicaties voor CDT omvatten elke patiënt met een hemorragische aandoening, een anatomische laesie die vatbaar is voor bloedingen, of een absolute contra-indicatie vooranticoagulatietherapie., Het risico op ernstige bloedingen met CDT is ongeveer 8%.17

met betrekking tot PTS is er geen overtuigend bewijs voor het gebruik van kathetergebaseerde technieken vastgesteld, ondanks meerdere studies die het voordeel ondersteunen van het toevoegen van CDT aan anticoagulatie voor de behandeling van proximale DVT. Gegevens uit de ATTRACT-studie, een nog gaande multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studie die is ontworpen om te bepalen of het gebruik van farmacomechanische kathetergeoriënteerde trombolysis het optreden van PTS gedurende de 2-jaar follow – up periode vermindert, zullen de rol ervan helpen verduidelijken., Voor nu, is het gebruik van CDT getoond om pijn en het zwellen aanzienlijk te verminderen en bevordert een hoger tarief van hersteld veneuze functie.16,18 het toevoegen van gegradueerde steunkousen gedurende 2 jaar heeft aangetoond dat het optreden van PTS aanzienlijk vermindert.

behandeling van PE is gebaseerd op risicostratificatie. Patiënten met acute PE met aanhoudende systemische hypotensie (systolische bloeddruk < 90mmHg), cardiogene shock of de noodzaak van cardiopulmonale reanimatie worden gedefinieerd als een hoog risico op massale PE., Intermediair risico ofsubmassieve PE wordt gedefinieerd als bewijs van rechter ventriculaire disfunctie op echocardiografie of verhoogde cardiale biomarkers, maar met behoudsystolische druk. Patiënten met acute PE bij wie de systolische druk behouden blijft en echocardiografie en cardiale biomarkers negatief zijn, worden geacht een laag risico op PE te hebben; deze patiënten worden behandeld metanticoagulatie.14,19 huidige aanbevelingen van de AmericanHeart Association (AHA) suggereren systemische fibrinolyse bij massieve PE en bij submassieve PE als het risico op bloedingen laag is., De AHA-aanbevelingen stellen chirurgische embolectomie of kathetergebaseerde interventie voor als systemicfibrinolyse gecontra-indiceerd is of als dringende recanalisatie wordt aangegeven in een ervaren centrum.14,19 de American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines geven vergelijkbare aanbevelingen.10Catheter-gebaseerde behandeling omvat CDT en / of mechanische technieken,zoals mechanische trombus fragmentatie en reolytische, zuig-of roterende thrombectomie., Echografie versnelde trombolyse kan worden gebruiktin combinatie met CDT en aids bij fibrinolyse en verhoogde penetratie van het trombolytisch middel in de trombus.

conclusie

interventionele en diagnostische radiologen spelen een sleutelrol bij dediagnose en het beheer van VTE. Er zijn meerdere beeldvormingsmodaliteiten beschikbaar voor de diagnose van VTE, maar echografie en CT pulmonaryangiografie zijn de normen voor zorg voor beelddiagnose van respectievelijk proximalDVT en PE. Nauwkeurige diagnose van VTE is een kritische planning van de behandeling., De voorkeursbehandeling voor niet-levensbedreigende PE en proximale extremiteit DVT is anticoagulatie. Katheter-directedtherapie voor DVT en PE wordt toegepast voor mechanische en / of farmacologictrombolyse in gespecificeerde klinische settings.

1. Wit, RH. De epidemiologie van veneuze trombo-embolie. Oplage 2003; 107: I4-18.
2. Ho VB, van Geertruyden PH, Yucel EK, et al. ACR passendheidscriteria voor vermoede diepveneuze trombose in de onderste ledematen. J Am Coll Radiol 2011; 8; 383-38
3. Subramaniam RM, Chou T, Heath R, et al., Belang van pretest probability score en D-dimeer assay voor sonografie voor veneuze trombose in de onderste ledematen. Am J Roentgenol 2006; 186: 206-212.
4. Desjardins B, Rybicki FJ, Hyun KS, et al. ACR passendheidscriteria vermoedelijke bovenste extremiteit diepveneuze trombose. J Am Coll Radiol 2012; 9; 613-619.
5. Krishan s, Panditaratne N, Verma R, et al. Incrementele waarde van CT-venografie gecombineerd met pulmonale CT-angiografie voor de detectie van trombo-embolische ziekte: systematische beoordeling en meta-analyse. Am J Roentgenol 2011; 196; 1065-1072.,
6. Bettmann MA, Baginski SG, White RD, et al. ACR passendheidscriteria voor pijn op de borst-vermoedelijke longembolie. J Thorac Imaging 2012; 27 (2):W28-3
7. Coche E, Verschuran F, Keyeux A, et al. Diagnose van acute longembolie bij poliklinische patiënten: vergelijking van dunne-collimaties multi-detector rij spiraal CT en vlakke ventilatie-perfusie scintigrafie. Radiologie 2003; 229: 757-765.Winer-Muram HT, Rydberg J, Johnson MS, et al. Vermoedelijke acute longembolie: evaluatie met multi-detector rij CT versus digitale aftrekking pulmonale arteriografie., Radiologie 2004; 233: 806-815.Cronin CG, Lohan, DG, Keane M, et al. Prevalentie en significantie van asymptomatische veneuze trombo-embolische ziekte gevonden op oncologische staging CT. Am J Roentgenol 2007; 189: 162-170.
8. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antitrombotische therapie en preventie van trombose, 9e ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Antitrombotische therapie voor de ziekte van VTE. Chest 2012; 141(2) (Suppl): e419S–e494S.
9. Kinney TB, Aryafar H, Ray CE, et al. Panel van deskundigen op het gebied van Interventieradiologie., ACR passendheidscriteria radiologische behandeling van inferieure vena cava-filters. American College Of Radiology (ACR) 2012: 1-12.Kaufman JA, Kinney TB, Streiff MB, et al. Guidelines for the use of retrievable and convertable vena cava filters: report from the Society of Interventional Radiology Multidisciplinary Consensus Conference. J Vasc Interv Radiol 2006; 17: 449-459.
10. Caplin DM, Nikolic B, Kalva SP, et al. Kwaliteitsverbetering richtlijnen voor de prestaties van inferieure vena cava filterplaatsing voor de preventie van longembolie., J Vasc Interv Radiol 2011; 22: 1499-1506.Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolie, iliofemoral diepe veneuze trombose, en chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie: een wetenschappelijke verklaring van de American Heart Association. Circulatie. 2011;123:1788-1830.
11. Badlwin ZK, Comerota AJ, Schwartz LB. Katheter-gerichte trombolyse voor diepe veneuze trombose. Vasc Endovasc Surg 2004 38: 1-9.Patterson BO, Hinchliffe R, Loftus IM, et al., Indicaties voor katheter-gerichte trombolyse bij de behandeling van acute proximale diepveneuze trombose. Arterioscler Tromb Vasc Biol 2010; 30: 669-674.Vedanthem s, Thorpe PE, Cardella JF, et al. Richtlijnen voor kwaliteitsverbetering voor de behandeling van diepe veneuze trombose in de onderste ledematen met gebruik van endovasculaire trombusverwijdering. J Vasc Interv Radiol 2006; 17: 43-448.
12. Semba CP, Dake MD. Iliofemorale diepveneuze trombose: agressieve therapie met katheter gerichte trombolyse. Radiologie1994: 487-494.
13. Engelberger RP, Kucher N., Catheter-gebaseerde reperfusie behandeling van longembolie. Oplage 2011; 124: 2139-2144
14. Kennedy RJ, Kennedy HH, Dunfee BL. Trombusresolutie en hemodynamisch herstel met behulp van echografie-versnelde trombolyse bij acute longembolie. J Vasc Interv Radiol 2013; 24: 841-848.

terug naar boven