De oculocefale reflex en de koude calorische (oculovestibulaire) reflex worden gebruikt om de hersenstamfunctie te testen bij patiënten die sterk comateus zijn. Een intacte reflex bevestigt dat de hersenstam intact is. Betrokken zijn alle oculomotorische zenuwen (op voorwaarde dat je het hoofd op en neer beweegt, niet alleen links en rechts) evenals de 8e zenuw., Natuurlijk kan men deze test niet uitvoeren als men een gescheurd trommelvlies heeft, of als de gehoorgang volledig verstopt is met gemacereerd hersenweefsel (zoals vaak het geval is in deze situaties van schedelfractuur). Een demonstratie van een normale oculocephalische reflex werd gehouden voor vraag 25.4 uit de eerste paper van 2011-de kandidaten werden geacht uit te leggen hoe dit helpt bij de diagnose van coma.
de ideale referentie voor dit onderwerp zou de LITFL pagina moeten zijn, die sterk leent van Plum en Posner ‘ s diagnose van Stupor en Coma.,
Oculocephalische reflex
voor een volledige test en een maximale stimulus moeten de volgende manoeuvres worden uitgevoerd:
- draai het hoofd in één richting. De ogen moeten in de tegenovergestelde richting afwijken. Deze afwijking moet glad en geconjugeerd zijn.
- houd het hoofd in die positie. De ogen moeten langzaam terugkeren naar de middellijn.
- draai het hoofd naar de tegenovergestelde richting; als het naar rechts gericht is, draai het dan naar links. Dit is de maximale stimulus voor deze test. Ook hier moeten de ogen soepel in de tegenovergestelde richting bewegen.,
- Kantel het hoofd op en neer, alsof het knikt. De ogen moeten nog steeds in de tegenovergestelde richting bewegen. Bij het kantelen van het hoofd naar beneden kunnen de oogleden ook opengaan (dit wordt het POP ‘ s head fenomeen genoemd)
- LITFL merkt op dat het essentieel is om een geklaarde C-wervelkolom te hebben voordat deze test wordt uitgevoerd, wat impliceert dat sommige CICM examinatoren kunnen worden afgeschrikt door de ziekelijke crunch van wervels.
een normale respons is de geconjugeerde afwijking van de blik, en een abnormale respons is een aanhoudende vaste blik, zonder oogbeweging., Vreemd genoeg, als je het hoofd van een bewuste persoon pakt en het een goede draai geeft, zullen hun ogen naar het midden blijven gericht omdat de vrijwillige controle van de oogbeweging deze reflex overwint. Zo is de oculocephalische reflex alleen testbaar bij de onbewuste patiënt.
dus, wat als het normaal is?
Well.
De pathways die deze reflex beheersen omvatten vestibulaire kernen, onderste pontine tegmentum, het bovenste pontine tegmentum, het middenhersensche paramedian tegmentum en de mediale longitudinale fasciculus. Dit zijn grote, centrale hersenstamregio ‘ s, die overlappen met het oplopende opwindingssysteem., Het zou dus hoogst onwaarschijnlijk zijn dat een structurele laesie van een soort (zoals een beroerte) de rest van de hersenstam heeft uitgeschakeld, waardoor deze regio ‘ s intact blijven.
met andere woorden, als de oculocephalische reflex intact is, is het coma onwaarschijnlijk als gevolg van een structurele hersenstamlaesie.
calorische vestibulo-oculaire reflex
De oculocephalische reflex vertegenwoordigt een submaximale stimulus, en als men hun hersenzenuw onderzoek serieus zou nemen, zou men ook aandringen op het uitvoeren van een koude calorische test.,
De aanbevolen testmethode is als volgt:
- voer otoscopie uit om te bevestigen dat het trommelvlies intact is
- til het hoofd van het bed op tot 30 graden, om het horizontale halfronde kanaal in verticale positie te brengen zodat de respons maximaal is.
- Infuseer ijswater in de gehoorgang. Pruim en Posner raden het gebruik van een 50ml spuit met een plastic katheter, bijv. een IV canule. In de praktijk kan dit soms het trommelvlies perforeren. Een tweevoudige kegelvormige spuit is net zo goed., Het wordt aanbevolen om het ijswater in het oor te injecteren met een snelheid van ongeveer 10ml/min. Intensivisten zijn vaak ongeduldige wezens, en uiteindelijk irrigeren het oor met de hele 50mls binnen een paar seconden, die (hoewel gebruikelijk) is de onjuiste techniek.
- de ogen moeten afwijken van het geteste oor.
- indien een reactie wordt verkregen, verdwijnt deze over ongeveer 5 minuten; hierna kan het tegenovergestelde oor worden getest.
- om de test te voltooien, moet men ook beide oren besproeien., Koud water in beide oren moet een neerwaartse afwijking van de ogen veroorzaken, en warm water moet een opwaartse afwijking veroorzaken. Om dit te onthouden, overweeg het gebruik van een domme meteorologische ezelsbruggetje: je kijkt omhoog naar de hete middagzon, en naar beneden naar de koude gevallen sneeuw.
het effect van het koude water in het oor is om de haarcellen van de ampulla te laten denken dat het hoofd naar de andere kant wordt gedraaid. Als deze test wordt uitgevoerd met koud water bij een wakkere patiënt, zullen de ogen nog steeds de neiging om te drijven naar het geteste oor., De Wakkere patiënt zal proberen om dit te compenseren met snelle sacchades terug naar de middellijn, of een ander punt van fixatie. Dit heeft geleid tot de koeien ezelsbruggetje: koud – tegenovergestelde, Warm – hetzelfde. Koeien verwijst naar de richting van snelle nystagmus bij De Wakkere patiënt. Bij de comateuze patiënt zal er weinig of geen nystagmus zijn en de afwijking van de ogen zal volledig tegenovergesteld zijn (Warm – tegenover, koud – hetzelfde). In feite, de aanwezigheid van nystagmus op koude calorie testen bij de ogenschijnlijk onbewuste patiënt suggereert dat ze in feite bewust zijn, en alleen doen alsof ze comateus zijn.,
Plum en Posner, op pagina 66 van hun beroemde handboek (4e editie), bevatten een bekend diagram van laesies op verschillende niveaus en hun bijbehorende bevindingen bij oculocephalische en calorische testen. Een groot gebrek aan dit diagram is de overigens lovenswaardige gehechtheid van de kunstenaars aan de realistische weergave van het menselijk hoofd. Helaas betekent dat wel dat je echt moet knijpen om te zien welke kant de ogen op gaan. Om dit kleine probleem op te lossen en om copyrightcomplicaties te voorkomen, wordt een reeks diagrammen met komisch overdreven functies aangeboden.,
normale oculocephalische en oculovestibulaire reflexen
een laterale pontinelesie (rechts)
een laterale pontinelesie heeft de vestibulaire kernen verwijderd op de rechterkant. Geen van beide ogen zal reageren op stimulus aan die kant (omdat ze het niet zullen herkennen als een stimulus).
bilaterale mediale longitudinale fasciculus (MLF) laesie: bilaterale internucleaire oftalmoplegie
zoals u kunt zien, zijn alleen de abducensreacties aanwezig., CN VI ontvoert nog steeds de blik naar het ijswater. Echter, oculomotorische en trochleaire zenuwkernen (CN III en IV) praten niet met elkaar. Het resultaat lijkt op een volledige laesie in de middenhersenen (d.w.z. vernietiging van de CN III en IV kernen)- maar bij een bilaterale MLF-laesie zou de pupillaire lichtreflex spookachtig behouden blijven, en zo zou je ze onderscheiden.
a right paramedian pontine laesion (“one and a half syndrome”)
Dit is een syndroom waarbij zowel de MLFs worden verwijderd als een van de abducens kernen., Het resultaat is een situatie waarin alleen de onaangetaste zijde zich normaal zal gedragen in reactie op koude calorie testen (dat is de “helft”).