Prostaatkankeronderzoek blijft een controversieel onderwerp, hoewel het al meer dan twee decennia wordt bestudeerd. Sinds de jaren 1990, toen het gebruik van prostaat-specifiek antigeen (PSA) in de klinische praktijk begon, is het sterftecijfer van PC met ongeveer 50% gedaald. Prostaatkanker screening beleid, vroege diagnose en behandeling worden aangegeven als verantwoordelijk voor 45% -70% van deze vermindering.,(1) Aan de andere kant, willekeurige screening kan leiden tot problemen als gevolg van onnodige prostaatbiopten, en hun mogelijke bijwerkingen, zoals infectie en bloeden, en overdiagnose en overbehandeling van PC. Deze klinisch niet-significante tumoren kunnen worden gediagnosticeerd en behandeld, misschien, zonder enig voordeel voor de patiënt. Bovendien veroorzaakt de behandeling soms mogelijke bijwerkingen, zoals urine-incontinentie en erectiestoornissen, waardoor de kwaliteit van leven verslechtert.,
De controverse werd nog groter toen in 2012 de US Preventive Services Task Force (USPSTF) het gebruik van PSA als hulpmiddel voor PC-screening ontmoedigde (grade D-aanbeveling), ongeacht de leeftijd van de patiënt.(2)
het USPSTF is een onafhankelijk, vrijwillig panel van 16 Amerikaanse deskundigen op het gebied van preventie en empirisch onderbouwde geneeskunde. Momenteel zijn leden van USPSTF artsen (huisartsen, kinderartsen en gynaecologen) en verpleegkundigen voor de eerstelijnszorg. Interessant is echter dat er geen uroloog tot het panel behoort.,(3)
gezien de hierboven beschreven feiten is de belangrijkste reden voor screening en vroegtijdige diagnose van neoplasie ongetwijfeld het verminderen van het aantal sterfgevallen ten gevolge van de ziekte. Op het moment dat USPSTF het gebruik van PSA aanraadde, waren hun argumenten gebaseerd op twee hoogwaardige onderzoeken die de mortaliteit in gescreende en niet-gescreende groepen beoordeelden.
de eerste studie was de PLCO (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial), een grote gerandomiseerde studie uitgevoerd in 10 Amerikaanse centra waaraan 76.685 mannen tussen 1993 en 2001 deelnamen.,(4) individuen waren 55 tot 74 jaar oud, en werden willekeurig toegewezen te ontvangen of niet ontvangen jaarlijkse evaluatie met PSA voor 6 jaar en digitale rectale onderzoek voor 4 jaar, met een minimale follow-up van 7 jaar. Biopsie was geïndiceerd als de PSA hoger was dan 4,0 ng/mL of het resultaat van digitaal rectaal onderzoek abnormaal was. Detectie van PC steeg met 22% in de gescreende groep, maar er werd geen significant verschil gezien in kankerspecifieke mortaliteit tussen de groepen., Deze resultaten waren niet verrassend, onder andere omdat de follow-upduur zeer kort was (7 jaar) en in de controlegroep was er contaminatie van het monster – meer dan 80% van de personen werd minstens één keer tijdens het onderzoek door PSA geëvalueerd.(5) de plco-proef vergeleek dan ook twee verschillende screeningsvormen en daarom moeten de resultaten zorgvuldig worden geïnterpreteerd.
Europese onderzoekers voerden een andere belangrijke gerandomiseerde studie uit over PC-screening, de ERSPC (European Randomized study of Screening for Prostate Cancer).,(6) in het begin van de jaren negentig werd in dit onderzoek nagegaan of screening met PSA het risico op overlijden door PC met 25% kon verminderen. Het onderzoek omvatte 182.160 mannen in de leeftijd van 55 tot 69 jaar die willekeurig werden toegewezen om al dan niet elke 2 tot 4 jaar een screening te ondergaan. Hoewel elke man in de interventiegroep gemiddeld slechts 2,1 PSA-beoordelingen had gedurende de gehele follow-upperiode, waren PSA-niveaus die zouden leiden tot prostaatbiopten niet uniform, variërend van 3,0 tot 10,0 ng/mL per land., Omdat sextant biopten werden uitgevoerd (willekeurig, met inbegrip van zes fragmenten), die momenteel als ontoereikend worden beschouwd, toonde de studie een PC-incidentie aan van 8,2% in de gescreende groep en 4,8% in de controlegroep, met 20% relatieve vermindering van het risico op overlijden door deze neoplasie, na een gemiddelde follow-up van 9 jaar. De gescreende groep had een hogere incidentie van gelokaliseerde en laag-risico ziekte, maar de frequentie van botmetastase was verminderd met 41%. De resultaten toonden de noodzaak om 1.410 mannen te screenen en 48 patiënten te behandelen om 1 dood door PC te voorkomen., In een update van deze studie met een mediane follow-up van 11 jaar, de resultaten leken gunstiger, met een vermindering van 21% van het risico op overlijden van PC, het Geschatte aantal nodig om te screenen om te voorkomen dat 1 dood was 936, en het aantal nodig om te behandelen was 33.(7)
op dat moment was een derde studie gepubliceerd, die weliswaar de beste methode presenteerde, maar een kleinere steekproef bevatte en door USPSTF praktisch werd genegeerd. In het Göteborg-onderzoek werden(8) 20.000 mannen in de leeftijd van 50 tot 64 jaar willekeurig toegewezen aan tweejaarlijkse evaluatie met PSA of een controlegroep., Na 14 jaar follow-up was de incidentie van PC 12,7% in de gescreende groep en 8,2% in de controlegroep met 44% vermindering van het risico op overlijden door PC. Er werd geschat dat 293 mannen zouden moeten worden gescreend en 12 zouden moeten worden behandeld om te voorkomen dat 1 dood door PC.
echter, rekening houdend met de bevindingen van de PLCO en ERSPC, en het feit dat 90% van de gediagnosticeerde tumoren operatief of met radiotherapie werden behandeld,(9) concludeerde de USPSTF dat screeningsproblemen in laatste instantie de problemen zouden zijn die verband houden met biopsie die nodig is voor de diagnose en ook problemen in verband met de behandeling., Voor elke 1.000 mannen die werden gescreend, kon 1 dood door PC worden vermeden ten koste van 30 tot 40 mannen met urine-incontinentie en erectiestoornissen, twee ernstige cardiovasculaire voorvallen en één diepveneuze trombose. Ook, voor elke 3.000 gescreende mannen, kan 1 overlijden aan behandelingscomplicaties optreden.(10) Om deze redenen werd het verslag in 2012 uitgebracht tegen PC-screening.
vanaf dat moment werden een aantal nieuwe gegevens gepubliceerd. De ERSPC werd opnieuw bijgewerkt, maar nu was de gemiddelde follow-up 13 jaar, en de gerapporteerde resultaten waren nog gunstiger., Het Geschatte aantal dat nodig was om te screenen om 1 dood van PC te voorkomen was 781, en het aantal dat nodig was om te behandelen was 27.(11) Deze schatting zou het mogelijk maken 3 gevallen van metastatische ziekte te voorkomen voor elke 1.000 mannen die worden gescreend.(12) in het Göteborg-onderzoek werd na een follow-up van 18 jaar de mogelijkheid vastgesteld om één dode te voorkomen voor elke 139 screenings en 13 diagnoses van PC.(13)
bovendien zijn er vandaag sterke aanwijzingen dat actieve surveillance bij PC met een laag risico op lange termijn kankerspecifieke overleving oplevert, vergelijkbaar met radiotherapie en chirurgie.,(14) momenteel wordt deze conservatievere behandeling toegepast bij ongeveer een derde van de patiënten met een laag risico op PC, waardoor de complicaties van overbehandeling worden verminderd.(15)
onlangs worden de gevolgen van de USPSTF-aanbevelingen gepubliceerd. Deze studies melden een significante vermindering van screening met PSA onder alle leeftijden. Naast de vermindering van biopsieën verzoeken en daling van PC-incidentie, is er een trend om de diagnose van meer geavanceerde en hoogwaardige gevallen van PC. Tegelijkertijd is de diagnose van gemetastaseerde ziekte toegenomen., Deze bevindingen zijn zorgwekkend omdat ze de vroege diagnoses en, indien nodig, de adequate behandeling vermijden, voornamelijk bij jonge mannen met een klinisch significante en mogelijk fatale ziekte die baat zouden kunnen hebben bij screening.(16)
dit jaar zal de USPSTF zijn aanbevelingen voor PC-screening actualiseren en heeft zij een ontwerp beschikbaar gesteld voor publiek commentaar.,(17) in deze nieuwe versie van aanbevelingen moet de beslissing of niet voor screening worden geïndividualiseerd, en artsen wordt geadviseerd screening aan hun patiënten in de leeftijd van 55 tot 69 jaar aan te bevelen, rekening houdend met de mogelijke voordelen en nadelen veroorzaakt door het gebruik van PSA voor PC-diagnose., Aan de USPSTF, de screening biedt het voordeel van een kleine vermindering van de kans om te sterven van PC, maar veel mannen blootgesteld aan PSA kan schade met betrekking tot screening zoals vals-positieve resultaten ervaren en sommigen van hen moeten extra tests en, soms, een prostaatbiopsie, evenals overdiagnose en overbehandeling, die worden geassocieerd met complicaties in deze neoplasie behandeling, zoals urine-incontinentie en erectiestoornissen (Grade C aanbeveling).,
omdat er geen aanwijzingen zijn voor screening bij mannen met een hoog risico op PC, suggereert de USPSTF dezelfde aanbevelingen van de algemene populatie, waaronder zwarte mannen en mannen met een familiegeschiedenis van kanker. De USPSTF blijft aanbevelen dat PC-screening met PSA niet mag worden toegepast bij mannen ouder dan 70 jaar (aanbeveling graad D).
hoewel deze nieuwe aanbeveling een aanzienlijke vooruitgang kan betekenen, zijn ze nog steeds niet ideaal. Strategieën voor gepersonaliseerde screening en aangepast voor risico van elke patiënt moeten worden toegepast., Momenteel lijken meer gegevens de beoordeling met PSA rond de 40 jaar te rechtvaardigen. In een 30 jaar follow-up, meer dan 90% van de sterfgevallen als gevolg van PC kwam voor bij mannen die, toen ze 40 tot 49 jaar oud, presenteerde een PSA-niveau hoger dan de mediaan van hun leeftijd. Daarom moeten mensen met een PSA van meer dan 0,7 ng/mL tegen de leeftijd van 50 jaar een rigoureuze screeningsstrategie volgen, omdat ze in de groep met een hoger risico zitten. Aan de andere kant, voor individuen met PSA niveaus lager dan de mediaan van hun leeftijd, zou het screeningprotocol minder frequent kunnen zijn.,(18) Wanneer de screening moet worden stopgezet is ook controversieel. Omdat patiënten langer leven lijkt het ongepast om de 70 jaar vast te stellen als een cut-off leeftijd. Het gebruik van de levensverwachting als parameter voor het screenen van oudere patiënten is misschien wel de meest adequate criteria.
nieuwe instrumenten die de nauwkeurigheid van prostaatbiopsie proberen te verbeteren zijn ontwikkeld en hebben meer ruimte gekregen in de klinische praktijk. Tumormarkers, zoals 4K score en prostaat gezondheid Index (PHI)kunnen worden gebruikt om de selectie van patiënten die echt behoefte aan een biopsie te verbeteren., Multiparametrische magnetische resonantie beeldvorming van de prostaat kan stratify het risico van klinisch significante PC, en wanneer dit onderzoek wordt geassocieerd met fusie geleide biopsie, het diagnosticeert meer precies intermediaire en hoog risico gevallen, die actieve behandeling nodig hebben.(19) de door deze tests verstrekte gegevens moeten in screeningsprotocollen worden opgenomen om overdiagnose te verminderen, voornamelijk in gevallen van niet-klinisch significante tumoren.
om de overspanning te verminderen, moet de diagnose van PC gescheiden worden van de actieve behandeling., Chirurgie en / of radiotherapie moet worden aangeboden voor mannen met intermediaire tot hoog risico tumoren. In de meeste gevallen van PC met een laag risico is actieve surveillance de voorkeursoptie.(20)
de PC is de vaste tumor met een hogere incidentie bij mannen en de op een na belangrijkste oorzaak van kankerdood. Willekeurige screening kan problemen veroorzaken, maar niet-screening zou zeker leiden tot een daling van de overlevingskansen. De nieuwe USPSTF-aanbevelingen suggereren dat een gedeelde beslissing moet worden genomen, na uitleg van de risico ‘ s en voordelen van screening, bij patiënten in de leeftijd van 55 tot 69 jaar oud., Toch moeten factoren die niet in deze aanbevelingen worden benaderd, zoals ras, familiegeschiedenis, mannen jonger dan 55 jaar of ouder dan 69 jaar opnieuw worden beoordeeld om, idealiter, een voorstel voor een gepersonaliseerd schema voor PC-screening mogelijk te maken op basis van het risico van elke man.