Abstract
catatonie is een complex identificeerbaar klinisch syndroom dat voornamelijk wordt gekenmerkt door psychomotorische symptomen. In de afgelopen decennia hebben sommige auteurs overwogen dat catatonie kan worden gepresenteerd als een catatonisch syndroom in verschillende pathologieën zoals bipolaire stoornis, schizofrenie en andere psychotische stoornissen en niet alleen bij schizofrenie., Voorafgaand aan DSM 5 waren er twee concepten van catatonie: een waarin klinische karakterisering een bepalende rol leek te spelen (een categorisch standpunt) en een ander waarin een dimensionaal perspectief het bestaan van catatonie als een klinische entiteit op zich voorstond, los van de onderliggende pathologie. Hoewel er geen definitieve consensusrichtlijnen zijn voor de behandeling van catatonie, tonen sommige studies aan dat in de schizofrene vorm van catatonie benzodiazepines gedeeltelijk effectief zijn, evenals behandeling met ECT., We presenteren het geval van een 24-jarige man met ernstige catatonie en psychotische symptomen, resistent tegen lorazepam behandeling, die volledige remissie bereikt met clozapine behandeling volgens onze diagnostische hypothese van schizofrenie.
1. Inleiding
catatonie is een identificeerbaar, complex klinisch syndroom dat voornamelijk wordt gekenmerkt door psychomotorische symptomen en in de meeste gevallen een intramurale behandeling vereist om levensbedreigende complicaties te voorkomen., Het werd voor het eerst beschreven door Karl Kahlbaum in 1874, met vele andere onderzoekers en clinici komen tot dezelfde observatie sindsdien . Hoewel catatonie voor het grootste deel van de 20e eeuw werd beschouwd als een subtype van schizofrenie en vervolgens geclassificeerd als zodanig (van DSM I tot DSM IV en ICD10) , sinds een paar decennia geleden, sommige auteurs denken dat catatonie wordt erkend om te voorkomen binnen een breed spectrum van psychiatrische en medische ziekten., De meest voorkomende psychiatrische diagnoses die kunnen worden gepresenteerd met een catatonisch syndroom zijn bipolaire stoornis, unipolaire depressie, schizofrenie, en andere psychotische stoornissen en autistische spectrum stoornissen .
volgens de DSM 5 vereist de diagnose van catatonie (ongeacht het onderliggende causatieve probleem) de aanwezigheid van ten minste drie van de volgende symptomen: katalepsie, wasachtige flexibiliteit, mutisme, stupor, agitatie, negativisme, maniertjes, houding, stereotypieën, grimassen, echolalia en echopraxie., Dat gezegd zijnde, zijn mutisme en stupor de gemeenschappelijkste tekens—elk huidig in meer dan 90% van patiënten—en worden beschouwd als de kerncriteria voor de diagnose ., In feite, twee opvattingen van katatonie ontstaan in de laatste decennia: een waar een klinische karakterisering lijkt te spelen een bepalende rol (een categorisch standpunt, waar de katatonische syndroom wordt weergegeven als een uiting van een specifieke psychiatrische of medische aandoening) en een andere waar een dimensionale perspectief neemt een belangrijke plaats, die pleit voor het bestaan van katatonie als een klinische entiteit van haar eigen, volledig losgekoppeld van de onderliggende pathologie., Hoewel de exacte prevalentie van het syndroom onbekend is, geloven sommige auteurs dat catatonie voorkomt bij meer dan 10% van de acute psychiatrische patiënten . Fink schat dat catatonie een breed scala aan verschillende kenmerken kan hebben, waardoor ze een dimensionaal perspectief aanneemt, en is van mening dat catatonia presentatie vaak subtiel is, en dat is waarschijnlijk de reden waarom het waarschijnlijk onderdiagnosticeerd wordt door psychiaters en andere artsen . Er zijn twee verschillende subtypes beschreven: de retarded en de excited types ., Het eerste type catatonie wordt gekenmerkt door het overwicht van immobiliteit, mutisme, wasachtige flexibiliteit, negativisme, automatische gehoorzaamheid, staren en houding, terwijl het opgewonden type wordt geassocieerd met ernstige psychomotorische agitatie. Niettemin, presenteren veel patiënten een klinisch syndroom met gecombineerde symptomen van de twee types.,een vroege diagnose van het catatonisch syndroom, gevolgd door een effectieve behandeling, is uiteraard van groot belang, aangezien onbeweeglijkheid en ontwenning van eten en drinken kunnen leiden tot tal van complicaties, zoals ondervoeding, uitdroging, verschillende infecties, diepveneuze trombose en longembolie, decubitus of spiercontracturen . Bovendien lijkt catatonie een risicofactor te zijn voor het maligne neuroleptisch syndroom, een ernstige aandoening met een hoog sterftecijfer.,
gewoonlijk bestaat de behandeling van catatonia uit de toediening van benzodiazepinen (meestal lorazepam in hoge doses) . Benzodiazepines zijn zo algemeen vastgesteld als een eerstelijnsbehandeling voor dit klinische syndroom dat zelfs kan worden gebruikt als een “diagnostische test” voor catatonie, het helpen van de arts diagnosticeren catatonie volgens de reactie op BZD behandeling ., Met een behandeling met benzodiazepine kan een significante verbetering van catatonische symptomen worden bereikt in 70% van de gevallen (waarvan de meeste een affectieve component in de onderliggende pathologie hebben), terwijl 30% ect of een ander type farmacologische interventie nodig heeft.
Catatoniesyndroom en de behandeling ervan bij antipsychotica-naïeve patiënten met hun eerste psychotische episode zijn niet uitgebreid bestudeerd. Valevski et al. presenteerde een 21-jarige psychotische patiënt met een catatonische status die goed reageerde op een behandeling met een lage dosis risperidon. In 2010, Peralta et al., beoordeeld 200 eerste-episode, drug-naïeve psychotische patiënten voor katatonie symptomen en gevonden(12%) voldaan aan de Gewijzigde Rogers Schaal criteria voor een katatonische syndroom volgens de DSM-IV. Een maand proef van de behandeling met haloperidol, olanzapine of risperidon gevolgd, met een significante verbetering van catatonic symptomen van 20 van de 24 patiënten. Dit onderzoek toonde geen verschil aan tussen FGA-en SGA-behandelingen, hoewel de respons werd beoordeeld afhankelijk van de remissie van de positieve symptomen.,
We presenteren een casusrapport van een 24-jarige antipsychoticum-naïeve patiënt met ernstige catatonie en psychotische symptomen, resistent tegen lorazepam behandeling, waarvan we volledige remissie bereikten met een clozapine behandeling.
2. Case Report
een 24-jarige man wordt opgenomen in onze kliniek met een gedragsproblemen beschreven door zijn ouders als een ongeorganiseerde spraak, desoriëntatie en geheugentekorten gedurende de laatste paar dagen. Zijn medisch onderzoek aan de ECU onthult geen organische afwijkingen, met uitzondering van een milde leukocytose (totaal aantal WBC: 13.,380) zonder een infectie-uitbraak.
zijn medische voorgeschiedenis omvat een meningoencephalitis van onbekende oorsprong op de leeftijd van 3 weken en een diagnose van een attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) op de leeftijd van 9, behandeld met methylfenidaat (40 mg per dag). Hij ondervond moeilijkheden op school; hij wordt beschreven als zijnde altijd een beetje intellectueel inferieur aan zijn leeftijdsgenoten, met een hyperactief gedrag., Op de leeftijd van 20, nadat hij zijn certificaat van commerciële leertijd, de methylfenidaat werd gestopt, maar moest opnieuw worden ingevoerd vanwege een ” vreemd, impulsief gedrag, gekenmerkt door agressiviteit en overmatige woede, waar het moeilijk voor hem om zich uit te drukken,” volgens zijn ouders. Hij is geen roker, hij gebruikt geen andere psychotrope stoffen en hij is niet bekend bij de psychiatrische diensten. Hij werkt niet, woont bij zijn ouders en heeft een slecht sociaal leven. Hij heeft nog nooit een antipsychotische behandeling gehad.,
bij opname kunnen we een kalme, verre, overmatig coöperatieve patiënt waarnemen met een niet-spontane spraak, met een langdurige latentie in zijn antwoorden en een slechte productie. Toch is het grotendeels begrijpelijk en coherent. De stemming is labiel, gaat snel van lachen naar tranen naar woede, vaak ongepast en uit de context van de discussie. Zijn denkproces wordt gekenmerkt door armoede van de productie en een inhoud gekenmerkt door somatische wanen (dat zijn organen niet goed werken)., Hij beschrijft auditieve hallucinaties: verschillende stemmen die tegelijkertijd schreeuwen of over hem praten. De volgende dag, Hij presenteert een episode van agitatie en wordt achtergehouden in therapeutische isolatie.na de eerste evaluatie stoppen we, gezien zijn klinische status, met het methylfenidaat en introduceren we een antipsychotische behandeling van 20 mg olanzapine per dag, en aangezien we na vijf dagen geen positieve evolutie zien , voegen we 400 mg amisulpride toe, aangezien de psychotische symptomen en vooral hallucinaties overheersen in zijn klinische toestand., Gedurende de komende dagen ontwikkelt hij stijfheid, houding, wasachtige flexibiliteit, terugtrekking uit voedsel en water, een repetitieve spraak en automatische gehoorzaamheid. De Bush schaal van catatonia score was 23, wat overeenkomt met een ernstige catatonia .
we diagnosticeren een catatonisch syndroom dat waarschijnlijk veroorzaakt wordt door een psychotische ziekte, en als gevolg daarvan stoppen we alle antipsychotische behandeling. We herintroduceren methylfenidaat, omdat het volgens sommige studies een rol speelt bij de behandeling van catatonia en ook lorazepam bij 4 mg/dag aan het begin, waarbij de dosis wordt verhoogd tot 10 mg/dag, met een zeer slechte respons., We plannen ook een MRI van de hersenen.in de tussentijd wordt hij overgebracht naar de ECU met een oedeem van het rechterbeen zonder pijn of erytheem en een lichaamstemperatuur van 37,8°C. Een diepe veneuze trombose en een rechterpneumonie worden gediagnosticeerd, en hij krijgt een antitrombotische en een antibiotische behandeling. De hersenen MRI toont geen organische problemen. Tijdens zijn verblijf op de medische afdeling, verminderen we geleidelijk de lorazepam behandeling.,
wanneer hij terugkeert naar de psychiatrische afdeling, na een grondige bloedcontrole en een ECG, stoppen we progressief met lorazepam en introduceren we clozapine tot de dosis van 250 mg/dag, na een klassieke titratie, met een snelle en significante verbetering van de catatonische symptomen na een paar dagen. Al snel eet en drinkt hij normaal, verdwijnen de motorische storingen en kan hij spontane zinnen van begin tot eind vormen. Na twee weken is de CGI-verbeteringsschaal (CGI-I) op twee; na drie weken daalt deze naar 1 (zeer sterk verbeterd) ., We voegen ook mirtazapine toe (tot 30 mg/dag) om de effecten van clozapine te versterken. De regelmatige bloedonderzoeken en ECG ‘ s tonen een goede tolerantie voor de behandeling. Hij wordt ontslagen met een behandeling van clozapine, mirtazapine en methylfenidaat in de gebruikelijke doses.een maand na ontslag uit het ziekenhuis keert onze patiënt terug naar zijn gebruikelijke toestand: hij vertelde ons dat de auditieve hallucinaties al aanwezig waren sinds zijn adolescentie en dat ze bestonden uit meerdere stemmen die onder hen spraken of over hem spraken, zodat we de aanwezigheid van de eerste rang van criteria voor schizofrenie kunnen bevestigen., De score van de Bush catatonia rating scale is gedaald tot 3/69.
3. Discussie
catatonie is een complex syndroom gesynthetiseerd door een constellatie van symptomen, met zowel motorische als spraakafwijkingen. De exacte pathofysiologische mechanismen moeten nog worden gedefinieerd; er zijn echter verschillende neurobiologische hypothesen voorgesteld. Gebaseerd op de farmacologische eigenschappen van de momenteel aangegeven behandelingen, wordt aangenomen dat catatonie wordt veroorzaakt door een pathway dysregulation die GABA-A, glutamaat, en dopamine systemen impliceert . Meer precies, Neuhut et al., stel drie pathofysiologische hypothesen voor de ontwikkeling van een catatonische toestand voor: lagere binding van GABA-A in de rechter laterale orbitofrontale en pariëtale frontex, glutamaathyperactiviteit in het striatum en dopamine hypoactiviteit in de prefrontale cortex .
om de onderliggende ziekte adequaat te kunnen beoordelen en diagnosticeren, moeten acute catatonische symptomen effectief worden behandeld, terwijl in andere gevallen symptomen van de basisziekte naast elkaar bestaan of zelfs overheersen, waardoor het voor de arts een uitdaging is om het catatonische syndroom te diagnosticeren.,
De meeste patiënten met het syndroom reageren snel op lage doses benzodiazepinen, vooral lorazepam in doses van 4-15 mg/dag. Diazepam, oxazepaat en clonazepam zijn ook onderzocht met vergelijkbare werkzaamheidspercentages . Tot op de dag van vandaag blijven benzodiazepines de eerstelijnsbehandeling voor catatonische patiënten, zij het significant minder effectief in gevallen van schizofrene catatonie in vergelijking met aan stemmingsstoornissen gerelateerde catatonie (responspercentages van respectievelijk 60% en meer dan 90%)., Andere GABA-A agonisten zoals zolpidem zijn ook bestudeerd met bemoedigende resultaten en zelfs om een diagnosetest te maken . In geval van gedeeltelijke of niet-respons op lorazepam behandeling, lijkt ECT de voorkeursbehandeling met een hoge werkzaamheid, hoewel ook significant lager bij patiënten met schizofrenie diagnose met betrekking tot andere pathologieën .
de plaats van antipsychotica in de behandeling van catatonie blijft een onderwerp van discussie onder onderzoekers., Het wordt in het algemeen aangeraden om de behandeling met antipsychotica te staken bij verdenking van catatonie, omdat wordt aangenomen dat antipsychotica (met name FGA ‘ s met een hoge anti-D2-potentie) catatonische symptomen veroorzaken of verergeren. Niettemin is er steeds meer bewijs dat het gebruik van atypische antipsychotica zoals clozapine, olanzapine, risperidon en quetiapine of partiële dopamine-agonisten zoals aripiprazol bij de behandeling van benzodiazepine-resistente catatonie met een psychotisch substraat ondersteunt . Meer precies, Naber et al., toonde een hoge werkzaamheid van clozapine bij catatonische schizofrene patiënten, waarbij 90% van het monster zich vertoonde van lichte verbetering tot totale remissie . Hung et al. presenteerde twee casusrapporten met een goede respons op clozapine, hetzij om catatonische episodes in de toekomst te voorkomen, hetzij om catatonische symptomen te verlichten, waarbij de respons op lorazepam ant op ECT minimaal was . Cassidy et al. een geval van maligne catatonie gemeld dat met succes werd behandeld met hoge doses olanzapine . Martényi et al., vertoonde een significante verbetering van catatonische symptomen bij 35 schizofrene patiënten die werden behandeld met olanzapine . Valevski et al. en Peralta et al. toonde een goede reactie op het gebruik van risperidon. Yoshimura et al. rapporteerde een veelbelovend effect van quetiapine bij de behandeling van schizofrenie met catatonische stupor in de acute fase, bij gebruik van een steekproef van 39 patiënten.,
andere farmacologische middelen, zoals NMDA-antagonisten (amantadine , memantine), anti-epileptica (topiramaat , carbamazepine), stimulerende middelen zoals methylfenidaat en antiserotonine middelen zijn door sommige onderzoekers voorgesteld, hoewel verder onderzoek nodig is om hun rol in de farmacologische interventie bij catatonische patiënten vast te stellen.
DSM 5 onderscheidt de diagnose van catatonie van de schizofreniespectrumstoornissen, omdat is aangetoond dat het een overvloed aan psychiatrische en medische ziekten kan begeleiden., Niettemin , samen met andere auteurs, zijn wij van mening dat de onderliggende ziekte in hoge mate rekening moet worden gehouden bij het kiezen van de beste therapeutische aanpak voor elke catatonische patiënt. Dit gezegd zijnde nemen schizofrenie en schizofreniestoornissen een bijzonder belangrijke plaats in onder deze ziekten, aangezien hun diagnose tot enkele decennia geleden onlosmakelijk verbonden was met de diagnose van catatonie. Er is geen twijfel dat er verschillende soorten interventies nodig zijn om psychose, een bipolaire stoornis, een autistische spectrumstoornis en een auto-immuunziekte te behandelen., Gezien die observatie, zou een enkele behandelingsbenadering om alle catatonische toestanden te behandelen, ongeacht het oorzakelijke probleem waarschijnlijk onjuist zijn.
deze verklaring wordt ondersteund door bewijs dat verschillende responspercentages van benzodiazepine, ECT of antipsychotische behandelingen laat zien, afhankelijk van de onderliggende oorzaak . Catatonische schizofrenie reageert veel minder op de gevestigde eerstelijnsbehandeling van lorazepam en ECT dan bijvoorbeeld catatonische stemmingsstoornissen., Voorts zou een clinicus ook het therapeutische plan op lange termijn voor hun patiënten, in termen van doeltreffendheid, toegankelijkheid, en kosteneffectiviteit, moeten overwegen zodra de catatonische toestand met succes wordt opgelost.
in dit casusrapport werden we gepresenteerd met een klinische status van zowel positieve psychotische als catatonische symptomen. Hoewel we onszelf de vraag stelden van een mogelijk geval van catatonie, kozen we ervoor om de positieve symptomen te behandelen die in dit geval overheersend waren., Enkele dagen na de dubbele antipsychotische behandeling (amisulpride/olanzapine) werden de motorische symptomen en de echofenomena verergerd, mogelijk door de eerste farmacologische interventie, en met name door amisulpride, vanwege de sterkere antidopaminerge werking. Deze evolutie diende ook als indicator voor een duidelijkere diagnostische hypothese van catatonisch syndroom., We diagnosticeerden een catatonische schizofrenie en kozen voor een clozapine behandeling voor de catatonische symptomen, evenals de psychotische symptomen die ook zeer aanwezig waren en een oorzaak van angst voor de patiënt, wat ons leidde tot de diagnostische hypothese van schizofrenie. We zagen bemoedigende resultaten zelfs vanaf de tweede week van de behandeling die goed werd verdragen. Gezien zijn aanzienlijke verbetering, hebben we besloten dat we clozapine houden als de langdurige antipsychotische behandeling voor deze patiënt., Clozapine werd gekozen vanwege zijn zeer atypische farmacologische structuur en werkingsmechanisme. Het blijkt GABA-A-regulerende potenties te hebben, evenals een serotonine-remmende werking en een lage affiniteit voor D2-receptoren, wat kan resulteren in een upregulation van dopamine in de prefrontale cortex, die uiteindelijk catatonische symptomen behandelen. Bovendien toont accumulerend bewijs een subtype van catatonie dat direct verbonden is met clozapine ontwenning, wat de waarschijnlijke therapeutische rol van dit molecuul bij de behandeling van een catatonisch syndroom aantoont .,
een ander specifiek kenmerk van het gepresenteerde geval is de ADHD-diagnose en de behandeling met methylfenidaat. Methylfenidaat is onlangs bestudeerd als een potentieel therapeutisch middel van catatonie, met een paar case reports waar het met succes wordt gebruikt om het syndroom te behandelen, in de context van verschillende onderliggende ziekten . De reden voor stimulerende behandeling in catatonie wordt geleverd door de “verminderde dopamine hypothese,” die voorgesteld pathofysiologisch mechanisme van het syndroom, volgens welke catatonie wordt veroorzaakt door verminderde dopamine activiteit in het mesostriatum ., Er zijn echter gevallen waarin we catatonia-achtige symptomen na cocaïnegebruik kunnen waarnemen , wat wijst op een complexer etiologische verband. In dit specifieke geval, hebben we de coëxistentie van drie diagnoses (ADHD, schizofrenie, en catatonie), elk van hen impliceren een verschillende dopamine dysregulatie weg in zijn pathofysiologisch mechanisme, waardoor behandelingskeuzes een echt raadsel., Bovendien hebben we in de geschiedenis van de patiënt een mislukte poging om de stimulerende behandeling 4 jaar geleden te stoppen vanwege de opkomst van symptomen zoals agitatie, spraakproblemen en impulsief gedrag. Er rijst de vraag van een mogelijk beschermend effect van methylfenidaat voor de patiënt door de jaren heen, gezien het feit dat beide keren de stopzetting ervan een verergering van zijn klinische toestand veroorzaakt.
4., Conclusie
ondanks het feit dat het dimensionale standpunt van catatonie een interessant perspectief biedt in de zin dat we de diagnose niet alleen beperken tot schizofrenie, moeten artsen rekening houden met een eerdere psychiatrische status en, in het bijzonder, schizofrenie, omdat de respons op de behandeling verschilt naargelang de psychopathologische oorspronkelijke diagnose., Verder onderzoek is nodig om de precieze pathofysiologische weg die tot dit syndroom leidt—gemeenschappelijk onder zoveel psychiatrische evenals nietpsychiatrische ziekten-te verduidelijken om robuuster bewijsmateriaal betreffende de optimale therapeutische benadering voor elke patiëntengroep te hebben.
belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.