kijk eens naar de recente artikelen

Abstract

t golfinversies op het elektrocardiogram (ECG) kunnen zich manifesteren uit elk proces dat resulteert in een relatieve vertraging in regionale ventriculaire repolarisatie. Een verscheidenheid van klinische syndromen kan t-Golf inversies veroorzaken, variërend van levensbedreigende gebeurtenissen tot volledig goedaardige aandoeningen. De differentiële diagnose van precordiale T-golf inversieleidingen is niet altijd eenvoudig en kan voor cardiologen de grijze zone vertegenwoordigen., Hier beschrijft de auteur het geval van een verder gezonde 84-jarige man die aan een cardioloog een ECG presenteerde dat een normaal sinusritme vertoonde met T-golf inversies over de anterolaterale precordiale leads van onzekere aard. Daaropvolgende onderzoeken door zijn huisarts, zoals inspanningstesten en echocardiografie, toonden induceerbare stille myocardiale ischemie en de aanwezigheid van linkerventrikel georganiseerde apicale trombus., Het onderhavige geval omlijnt het belang van het herkennen van dit ECG-patroon en kan, in de juiste klinische setting, de diagnose en behandeling van een relatief veel voorkomende medische aandoening vergemakkelijken.

sleutelwoorden

grijze zone, omgekeerde T-golven, cardioloog, ischemische hartziekte

Inleiding

verschillende klinische entiteiten aanwezig met omgekeerde T-golven op het elektrocardiogram in klinische setting, variërend van levensbedreigende voorvallen tot volledig benigne aandoeningen., Jacobson en Schrire waren de eersten die de differentiële diagnose van omgekeerde T-golf beschreven die verschillende pathologieën omvatte, zoals ischemische hartziekte, bradyaritmie, rechterventrikelhypertrofie, geleidingsstoornissen, metabole stoornissen, veranderingen tijdens diagnostische coronaire angiografie en acute cerebrale ziekte .,

andere klinische situaties worden toegevoegd, waaronder acute adrenerge stress ( Takotsubo cardiomyopathie), longoedeem , antiaritmische geneesmiddeleneffecten , longembolie , cardiaal geheugen secundair aan voorbijgaande tachycardie , post ventriculaire pacing toestanden, idiopathische en in relatie tot cocaïnegebruik . Onlangs werden reversibele of permanente omgekeerde T-golven gevonden bij 38% van de patiënten met congenitale coronaire-ventriculaire meervoudige microfistels (MMFs) ., In de literatuur werd ook gemeld dat inversie van T-golven van voorbijgaande aard kan optreden in tal van aandoeningen zoals acuut coronair syndroom , T-golf van het hartgeheugen , subarachnoïdale bloeding , elektroconvulsieve therapie en onbepaalde oorsprong . Chronische inversie van T-golven kan gepaard gaan met cardiomyopathie zoals apicale hypertrofische cardiomyopathie en aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie/dysplasie ., De definitieve diagnose in de aanwezigheid van omgekeerde T-golf kan worden bepaald door zorgvuldige familiegeschiedenis van plotselinge hartdood of aritmieën, door lichamelijk onderzoek en geschikte niet-invasieve, semi-invasieve of invasieve diagnostische onderzoeken. Hier beschrijft de auteur een case report, dat zich richt op T-wave inversie tonen op de precordiale anterolaterale leads in een verder gezonde 84-jarige man en bespreken de differentiële diagnose in klinische setting met de nadruk op de verkeerde diagnose van coronaire hartziekte.,

casus report

Dit rapport beschrijft het klinische geval van een 84-jarige man die af en toe werd gevolgd door cardiologen van ons plaatselijke ziekenhuis die een amateuratleet was. In de afgelopen 7 jaar heeft deze asymptomatische gentleman altijd significante elektrocardiografische afwijkingen van ventriculaire repolarisatie gepresenteerd, in het bijzonder omgekeerde T-golven op precordiale anterolaterale draden, d.w.z. i-aVL-V4-V5-V6 (figuur 1). Enkele jaren geleden als gevolg van dit bewijs werd een myocardiale scintigrafie uitgevoerd met negatieve resultaten voor perfusiedefecten.,

daarom deed de asymptomatische patiënt geen verder onderzoek, omdat de klinische interpretatie was dat de patiënt een chronische omgekeerde T-golf had als gevolg van linkerventrikelhypertrofie. Echter, deze man onlangs is onder onze aandacht gekomen met een rust ECG dat een lichte verslechtering van de ventriculaire repolarisatie afwijkingen toonde, dwz, de aanwezigheid van omgekeerde T golven, dieper, en symmetrische piek, die zich uitstrekt door de leiding V3. (Figuur 2). Verwezen naar het ziekenhuis voor een coronaire angiografie, deze Heer werd terug naar huis gestuurd., Er werd gesteld dat de negatieve T-golven secundaire en geen primaire afwijkingen van ventriculaire repolarisatie (VR) waren, waarschijnlijk veroorzaakt door een linkerventrikelhypertrofie (LVH), hoewel deze patiënt nooit last had gehad van hoge bloeddruk en er geen tekenen waren van valvulaire ziekte, afgezien van een lichte mitralisregurgitatie. Vervolgens werd dezelfde interpretatie van secundaire afwijkingen van de VR als gevolg van een waarschijnlijke LVH bevestigd., Op dit punt besloot de auteur om de patiënt te verwijzen naar een cyclus ergometer oefening test die duidelijk positief was voor induceerbare subendocardiale ischemie bij lage werkbelasting (Figuur 3). Dit is duidelijk uit de duidelijke morfologie van de ST-segment depressie met Down schuin patroon op de anterolaterale ECG leidt. Een volgende tweedimensionale transthoracale (2D TT) echocardiografisch onderzoek toonde de aanwezigheid van akinesie van het apicale segment van de anterolaterale wand, met een verrassende aanwezigheid van een georganiseerde trombus van de apex (Figuur 4)., Na geschikte anticoagulatietherapie werd de patiënt onderworpen aan diagnostische en interventionele coronaire angiografie die voorzag in het oplossen van de significante stenose van de proximale circumflex coronaire arterie met angioplastiek en plaatsing van een stent. Drie dagen later werd de patiënt in goede algemene omstandigheden ontslagen.

figuur 1. Rust-ECG toont omgekeerde T-golven op anterolaterale draden (D1-aVL-V4-V5-V6)

Figuur 2., Rust-ECG toont omgekeerde T-golven op anterolaterale draden (D1-aVL-V3-V4-V5-V6)

Figuur 3. Oefening ECG stresstest toont ST-segment depressie op anterolaterale leads

Figuur 4. 2D Trans thoracale echocardiografie toont apicale trombus

discussie

de natuurlijke voorgeschiedenis van patiënten met omgekeerde T-golven is variabel , variërend van een normale bevinding zonder pathologische problemen tot klinische situaties die plotselinge dood veroorzaken gerelateerd aan cardiale of respiratoire syndromen., De T-golf is normaal rechtop in leads I, II, en V2 naar V6; omgekeerd in lead aVR; en variabel in leads III, aVL, aVF, en V1. In het algemeen is het onwaarschijnlijk dat een omgekeerde T-golf in een enkel lood in een anatomisch segment (d.w.z., inferieur, laterale, of anterior) acute pathologie vertegenwoordigt; bijvoorbeeld, kan een enkele omgekeerde T-golf in lood III of aVF een normale variant zijn. De oorzaken van T-golf inversies omvatten twee categorieën: primaire T-golf veranderingen en secundaire T-golf veranderingen ., Veranderingen in de duur of morfologie van de potentiële actie, zonder gelijktijdige veranderingen in de ordelijke volgorde van activering, worden “primaire veranderingen” genoemd.”Primaire T-golf inversies worden geassocieerd met goedaardige syndromen, zoals het aanhoudende juveniele t-golfpatroon, evenals morbide aandoeningen, waaronder acute coronaire ischemische gebeurtenissen en catastrofe van het cerebrale zenuwstelsel., Secundaire t-golfveranderingen zijn het gevolg van afwijkende ventriculaire activering in de context van normale kenmerken van potentiële actie; voorbeelden zijn bundeltakblokken, ventriculaire pre-excitatietoestanden, ventriculaire ectopische slagen en linkerventrikelhypertrofie. Bij oudere patiënten zijn T-golf inversies zeer waarschijnlijk geassocieerd met coronaire hartziekte, zoals gezien in myocardiale ischemie . In het algemeen zijn omgekeerde T-golven gerelateerd aan acuut coronair syndroom symmetrisch van vorm ., Een belangrijke subgroep van patiënten met pre-infarct angina kan zich presenteren met significant abnormale T-golf inversies-ofwel symmetrische, diep omgekeerde T golven of bifasische T golven in de precordiale leads (V1, V2, en V3 in het bijzonder) .

bovendien kunnen patiënten met een oud myocardinfarct aanhoudende inversies van T-golven hebben als manifestatie van myocardiale ischemie., Zoals hierboven vermeld kan een verscheidenheid van klinische syndromen T-golf inversies veroorzaken, variërend van levensbedreigende gebeurtenissen, zoals acute coronaire ischemie, longembolie, en CNS letsel, tot volledig goedaardige aandoeningen, zoals normale variant T – golf inversies en de aanhoudende juveniele T-golf inversie. Bij patiënten met LVH treden in ongeveer 70% van de gevallen veranderingen in het ST-segment/De T-golf op, waaronder afwijkingen in het ST-segment en abnormale T-golven ., Van deze bevindingen kan de T-golf worden omgekeerd en wordt het vaakst gezien in leads met grote positieve QRS-complexen, zoals leads I, aVL, V5 en V6, maar deze omgekeerde T-golven hebben een geleidelijke neergaande ledemaat met een snelle terugkeer naar de basislijn . Deze afwijkingen houden verband met het LVH-patroon en wijzen niet op ischemische hartziekten. Dit rapport is emblematisch omdat het laat zien hoe gemakkelijk het is om ten onrechte de toestand te beoordelen van een oudere en asymptomatische patiënt die chronische negatieve T-golven vertonen., Zoals te zien is aan de tracerende linkeras afwijking van het ECG is niet aanwezig en de complexe QTS is strak. Daarom is het zeker niet aangewezen om de omgekeerde T-golven met anomalieën van de ventriculaire repolarisatie als secundair eerder dan primair te beschouwen. Deze ECG bevindingen zijn typerend voor ischemische hartziekte. Een vlakke / negatieve T-golf kan jarenlang worden gezien als een restpatroon in chronische ischemische hartziekte met of zonder Q-golf myocardinfarct., Bovendien moesten de klinische voorgeschiedenis en de leeftijd van de patiënt de oorzaken van congenitale en verworven linkerventrikelhypertrofie uitsluiten, zodat het duidelijk was dat de oplossing gevonden moest worden in een onderzoek dat de aanwezigheid van induceerbare myocardischemie kon oproepen. De eerste test die in deze gevallen moet worden uitgevoerd, is altijd de inspanningstest en vervolgens, indien nodig, een myocardiale scintigrafie en farmacologische stress-echocardiografie., De diagnose uitsluitend gebaseerd op de morfologie van de T-golf, dat wil zeggen de symmetrie vorm en diepte, bij afwezigheid van tekenen van overbelasting van de linker ventrikel is vaak misleidend, en niet rekening houdend met de uitbreiding van de afwijkingen, zelfs in de front-lead, en met name in V3, als een teken van een waarschijnlijke myocard ischemie, is een duidelijke fout.,e ontogenie van de fout in de geneeskunde als een klinische diagnose is gesteld om de volgende redenen:

1) Een eerdere diagnose wordt beschouwd als recht;

2) Elektrocardiogrammen misschien niet aandachtig onderzocht, en de recente wijzigingen kan onopgemerkt blijven;

3) de patiënt De voorwaarden zijn soms ten onrechte alleen beoordeeld op basis van het ontbreken van de symptomen;

4) er dient verder onderzoek, die in staat zijn om snel te verduidelijken twijfels, zijn niet vereist;

5) De mogelijkheid van significante coronaire hartziekte is volledig uitgesloten worden in de aanwezigheid van een goede linker ventrikel systolische functie.,

Stille myocardiale ischemie is een subtiele en mysterieuze ziekte die niet mag worden onderschat, vooral in de aanwezigheid van negatieve T-golven van onzekere significantie op anterolaterale leads bij oudere asymptomatische patiënten. Er moet een kritische evaluatie worden gemaakt en er moeten passende oplossingen worden gevonden voor een betere analyse.

concurrerende belangen

auteurs verklaren geen concurrerende belangen.

1. Jacobson D, Schrire V (1966) Giant T wave inversion. Br Heart J 28: 768-775.
2. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, Oh-mura N, Kimura K, et al., (2001) Transient left ventricular apical ballooning without coronary artery stenose: a novel heart syndrome imitating acute myocardial infarct. Angina Pectoris-myocardinfarct onderzoeken in Japan. J Am Coll Cardiol 38: 11-18
3. Wittstein is, Thiemann DR, Lima JA, Baughman KL, Schulman SP, et al. (2005) neurohumorale kenmerken van myocardiale bedwelming als gevolg van plotselinge emotionele stress. N Engl J Med 352: 539-548.
4. Littmann L (1999) Grote inversie van T-golven en QT-verlenging geassocieerd met longoedeem: een rapport van negen gevallen. J Am Coll Cardiol 34: 1106-1110.,
5. Pascale P, Quartenoud B, Stauffer JC (2007) Isolated large inverted T wave in pulmonary oedeem due to hypertensive crisis: a novel electrocardiographic phenomenon imiting ischemia? Clin Res Cardiol 96: 288-294.
6. Said Sa, Somer ST, Oude Luttikhuis HA (1994) flecaïnide-geïnduceerde JT-verlenging, inversie van T-golven en ventriculaire tachycardie tijdens de behandeling voor symptomatisch atriumfibrilleren. Int J Cardiol 44: 285-287.
7. Pillarisetti J, Gupta K (2010) Giant Inverted t waves in the emergency department: case report and review of differential diagnoses., J Elektrocardiol 43: 40-42.
8. Hanna EB, Glancy DL (2011) ST-segment depression and T-wave inversion: classification, differential diagnosis, and caveats. Clin J Med 78: 404-414.
9. Littmann L, Fertman AF (2011) Large T-wave inversion in a patient with a pacemaker. Arch Intern Med 171: 1314. Corbella F ,Dragonetti L, Rivas C, Eyheremendy E, Acunzo R (2009) Giant negative t waves of indeterminate origin. Rev Argent Cardiol 2: 131-134.,
10. Zimmerman FH, Gustafson GM, Kemp Hg Jr (1987) Recurrent myocardinfarct associated with cocaine abuse in a young man with normal coronary arteries: evidence for coronary artery spasm culmining in trombose. J Am Coll Cardiol 9: 964-968.
11. Said Sa, Schiphorst RH, Derksen R, Wagenaar L (2013) Coronary cameral fistels in adults (first of two parts). Wereld J Cardiol 5: 329-336.
12. Fisher M, Lichstein E, Hollander G, Greengart A, Shani J (1992) Giant T-wave inversion in patients with acute coronary insufficiëntie. Borst 101: 935-937.,
13. Littmann L, Fertman AF (2011) Large T-wave inversion in a patient with a pacemaker. Arch Intern Med 171: 1314.
14. Chatterjee s (2011) ECG veranderingen in subarachnoïde hemorragie: A Synopsis. Neth Hart J 19: 31-34.
15. Narasimhan s (2008) elektroconvulsieve therapie en elektrocardiografische veranderingen. J Postgrad Med 54: 228-229. Corbella F ,Dragonetti L, Rivas C, Eyheremendy E, Acunzo R (2009) Giant negative t waves of indeterminate origin. Rev Argent Cardiol 2: 131-134.,
16. Yusuf SW, Bathina JD, Banchs J, Mouhayar EN, Daher in (2011) Apical hypertrophic cardiomyopathy. World J Cardiol 3: 256-259. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, Basso C, Bauce B, et al. (2010) diagnose van aritmogene rechter ventriculaire cardiomyopathie/dysplasie: voorgestelde wijziging van de task force criteria. Circulatie 121: 1533-1541. Simon K, Hackett D, Szelier A, Szabó P, Szépvölgyi A, et al. (1994) The natural history of postischemic T-wave inversion: a predictor of poor short-term prognose? Coron Artery Dis 5: 937-942.,
17. Said Sa, Bloo R, De Nooijer R, Slootweg A (2015) Cardial and non-cardial causes of T-wave inversion in the precordial leads in adult subjects: a Dutch case series and review of the literature. World J Cardiol 7: 86-100.
18. Ahto M, Isoaho R, Puolijoki H, Laippala P, Romo M, et al. (1998) prevalentie van coronaire hartziekten, geassocieerde manifestaties en elektrocardiografische bevindingen bij oudere Finnen. Leeftijd Veroudering 27: 729-737.
19. Bayes de Luna A, Fiol M (2008) Electrocardiography in Ischemic Heart Disease. Klinische en beeldvormende correlaties en prognostische implicaties., Blackwell-Futura, 2008.
20. Thygesen K, Alpert JS, White HD; Joint ESC / ACCF / AHA / WHF Task Force for the Redefinition of myocardinfarct (2007) Universal definition of myocardinfarct. J Am Coll Cardiol 50: 2173-2195. Sheridan d (1998) linkerventrikelhypertrofie. Churchill Livingstone, 1998.
21. Morrison I, Clark E, Macfarlane PW (2007) Evaluation of the electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy. Anadolu Kardiyol Derg 7: 159-163.