beheer van geïsoleerde Grotere tuberositeit fracturen: een systematische beoordeling

Take-Home Points

• fracturen van de grotere tuberositeit worden vaak verkeerd beheerd.
• begrip van Grotere tuberositeitsfracturen omvat classificatie in niet-operatieve en operatieve behandeling, verplaatsing >5mm of <5 mm, en open vs arthroscopische chirurgie.
• bijna een derde van de patiënten kan lijden aan gelijktijdige anterieure glenohumerale instabiliteit.,
• stijfheid is de meest voorkomende postoperatieve complicatie.
• chirurgie wordt geassocieerd met een hoge patiënttevredenheid en lage percentages van complicaties en heroperaties.

hoewel proximale humerusfracturen vaak voorkomen bij ouderen, komen geïsoleerde fracturen van de grotere tuberositeit minder vaak voor. De behandeling is afhankelijk van verschillende factoren, waaronder fractuurpatroon en verplaatsing. 1,2 niet-verplaatste breuken worden vaak met succes behandeld met sling immobilisatie en een vroeg bewegingsbereik., 3,4 hoewel chirurgische interventie de resultaten bij verplaatste Grotere tuberositeit fracturen verbetert, is de ideale chirurgische behandeling minder duidelijk. 5

verplaatste Grotere tuberositeitsfracturen kunnen een operatie vereisen ter voorkoming van subacromiale botsingen en bewegingsstoornissen. 2 superieure breukverplaatsing resulteert in verminderde schouderontvoering, en posterieure verplaatsing kan externe rotatie beperken. 6 Hoewel de grotere tuberosity kan verplaatsen in elke richting, posterosuperior verplaatsing heeft de slechtste resultaten., 1 de exacte operatie-garantie verplaatsingshoeveelheid varieert van 3 mm tot 10 mm, maar moet nog duidelijk worden opgehelderd. 5,6 minder verplaatsing wordt getolereerd door jonge overhead atleten, en meer verplaatsing door oudere minder actieve patiënten. 5.7,8 chirurgische opties voor geïsoleerde Grotere tuberositeit fracturen omvatten fragment excisie, open reductie en interne fixatie (ORIF), gesloten reductie met percutane fixatie, en artroscopisch geassisteerde reductie met interne fixatie. 3,9,10

we hebben een studie uitgevoerd om de behandelingspatronen voor geïsoleerde Grotere tuberositeit fracturen te bepalen., We veronderstelden dat grotere tuberositeitsfracturen verplaatst <5 mm niet-operatief kunnen worden behandeld en dat grotere tuberositeitsfracturen verplaatst >5 mm chirurgische fixatie vereisen.

methoden

zoekstrategie

We hebben deze systematische beoordeling uitgevoerd volgens de prisma (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) checklist 11 en deze (CRD42014010691) geregistreerd bij het Prospero international prospective register of systematic reviews., Literatuuronderzoek met behulp van de PubMed/Medline database en het Cochrane Central Register of Clinical Trials werden voltooid in augustus 2014. Er waren geen datum-of jaarbeperkingen. Sleutelwoorden werden gebruikt om alle Engelstalige studies met niveau I tot IV bewijs (Oxford Centre for Evidence – Based Medicine) en gerapporteerde klinische of radiografische resultaten vast te leggen. Initiële uitsluitingscriteria waren kadaverachtige, biomechanische, histologische en kinematische resultaten., Een elektronisch zoekalgoritme met sleutelwoorden en een reeks niet-zinnen is ontworpen om te voldoen aan onze uitsluitingscriteria:

Study Selection

we hebben 135 zoekresultaten verkregen en beoordeeld voor verdere differentiatie. Alle verwijzingen in deze studies werden gekruist voor inclusie (indien gemist door de eerste zoekopdracht), die nog eens 15 studies toegevoegd., Technische notities, brieven aan de editor, en niveau V evidence reviews werden uitgesloten. Dubbeltelling van patiënten werd vermeden door de auteurs van elk onderzoek, de periode waarin gegevens werden verzameld en de etnische populatie te vergelijken met die van de andere onderzoeken. In gevallen van overlappende auteurschap, periode of plaats werd alleen de studie met de langere follow-up, meer patiënten of meer uitgebreide gegevens opgenomen. Voor studies die resultaten scheiden op basis van diagnose, werden alleen resultaten van geïsoleerde Grotere tuberositeitsfracturen opgenomen., Gegevens over 3 – of 4-delige proximale humerusfracturen en geïsoleerde kleinere tuberositeitfracturen werden uitgesloten. Studies die niet als zodanig konden worden gedeconstrueerd of die uitsluitend aan een van onze uitsluitingscriteria waren gewijd, werden uitgesloten. Minimale follow-up was 2 jaar. Nadat alle inclusie-en exclusiecriteria waren meegerekend, werden 13 onderzoeken met 429 patiënten (429 schouders) geselecteerd voor inclusie ( figuur, Tabel 1 ).2,5,12-22

gegevensextractie

We hebben gegevens uit de 13 studies die aan de subsidiabiliteitscriteria voldeden, geëxtraheerd., Details van de studieopzet, de steekproefgrootte en de demografie van de patiënt, waaronder leeftijd, geslacht en handdominantie, werden geregistreerd, evenals het mechanisme van letsel en de gelijktijdige instabiliteit van de voorste schouder. Om de meeste patiënten te vangen, noteerden we radiografische fractuurverplaatsing categorisch in plaats van continu; patiënten werden verdeeld in 2 verplaatsingsgroepen (<5 mm, >5 mm). In de meeste studies werd de mate van verbrijzeling of de specifieke verplaatsingsrichting per fractuur niet gedefinieerd, zodat deze variabelen niet in de gegevensanalyse werden opgenomen., Niet-operatief beheer en operatief beheer werden bestudeerd. We abstraheerden chirurgische factoren, zoals aanpak, methode, fixatietype (schroeven of hechtingen), en techniek (hechtankers of transosseale tunnels). Klinische resultaten omvatten bevindingen van lichamelijk onderzoek, resultaten van functionele beoordeling (patiënttevredenheid; Constant en University of California Los Angeles schouderscores), en het aantal herzieningen., Radiologische resultaten, verkregen uit röntgenfoto ‘ s of computertomografiescans, waren gericht op verlies van reductie (zoals bepaald door de respectievelijke auteurs), malunion, nonunion en heterotopische ossificatie. De methodologische kwaliteit en bias van elk onderzoek werden geëvalueerd met de 15-item Modified Coleman Methodology Score (MCMS), die werd beschreven door Cowan en collega ‘ s. De MCMS is gebruikt om gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde patiëntenstudies te beoordelen. De geschaalde potentiële score varieert van 0 tot 100 (85-100, uitstekend; 70-84, goed; 55-69, redelijk; <55, slecht).,

statistische analyse

Wij rapporteren onze gegevens als gewogen gemiddelden (SDS). Er werd een gemiddelde berekend voor elk onderzoek waarin een bepaald gegevenspunt werd gerapporteerd, en elk gemiddelde werd vervolgens gewogen op basis van de omvang van de steekproef. Deze berekening werd uitgevoerd door het individuele gemiddelde van een studie te vermenigvuldigen met het aantal patiënten dat in dat onderzoek was opgenomen en de som van deze gewogen gegevenspunten te delen door het aantal in aanmerking komende patiënten in alle relevante onderzoeken., Het resultaat was dat de nietgewogen gemiddelden uit studies met kleinere steekproefgrootten niet zoveel gewicht droegen als de nietgewogen gemiddelden uit grotere studies. We vergeleken 3 gepaarde groepen: behandelingstype (niet-operatief vs operatief), hoeveelheid fractuurverplaatsing (<5 mm vs >5 mm) en operatietype (open vs arthroscopisch). Met betrekking tot alle patiënten -, operatie-en resultaatgegevens werden niet-gepaarde Student t-tests gebruikt voor continue variabelen en 2-tailed Fisher exacte tests voor categorische variabelen Met α = 0,05 (SPSS Versie 18; IBM).,

resultaten

demografische informatie en behandelingsstrategieën zijn vermeld in Tabel 2 . 58% van de patiënten was man, 59,0% van de dominante schouders was aangetast en 59,2% van de fracturen was verplaatst <5 mm. gelijktijdige schouderinstabiliteit werd gemeld bij 28,1% van de patiënten. Mechanisme van letsel werd niet in alle onderzoeken gemeld, maar het vaakst (n = 75; 49,3%) betrof een val op een uitgestrekte hand; 31 patiënten (20.,4%) had een sportgerelateerde blessure, en nog eens 37 (24,3%) raakten gewond bij een botsing met een motorvoertuig. Van de 429 patiënten werden 217 (50,6%) niet-operatief behandeld en 212 (49,4%) ondergingen een operatie. Open, arthroscopische en percutane benaderingen werden gemeld. Geen enkel onderzoek leverde resultaten op van Fragment excisie.

de resultaten van postoperatief lichamelijk onderzoek werden onvoldoende gerapporteerd, zodat de chirurgische groepen konden worden vergeleken. Van alle chirurgische studies meldden 4 postoperatieve voorwaartse verhoging (gemiddeld 160°; SD 9,8°) en uitwendige rotatie (gemiddeld 46,4°; SD 26,3°)., 14,15,18,22 er werden geen malunions en slechts 1 nonunion gemeld in alle 13 onderzoeken. Er werden geen sterfgevallen of andere ernstige medische complicaties gemeld. Patiënten met anterieure instabiliteit ondergingen vaker een operatie dan werden niet-operatief behandeld (39,2% vs 12,0%; P < .01) en vaker fracturen hadden verplaatst >5 mm dan <5 mm (44,3% vs 14,5%; P < .01).

vergelijkingen van het type behandeling zijn weergegeven in Tabel 3 . Vergeleken met niet-operatieve patiënten hadden operatieve patiënten significant minder radiografische reductieverliezen ( P < .01) en betere patiënttevredenheid ( P < .01). Operatieve patiënten hadden een significant hogere mate van schouderstijfheid ( P < .01). Acht operatieve patiënten ( 3,8%) en geen niet-operatieve patiënten vereisten heropening tijdens klinische follow-up (P < .01)., Alle 12 gemelde gevallen van stijfheid bevonden zich in de operatieve groep en 3 vereisten een revisieoperatie. Eén patiënt had revision ORIF nodig. Er waren 2 gevallen van postoperatieve oppervlakkige infectie (0,9%) en 4 neurologische letsels (1,9%).

vergelijkingen van de verplaatsingshoeveelheid zijn weergegeven in Tabel 4 . Vergeleken met verplaatste fracturen >5 mm, hadden de verplaatste <5 mm meer radiografische reductieverliezen ( P < .,01) maar minder gevallen van heterotopische ossificatie ( P < .01). Verplaatste fracturen >5 mm waren significant waarschijnlijker dan niet operatief behandeld te worden (P < .01) en een significant grotere kans op stijfheid na behandeling (P=.01). Eén patiënt (0,4%) met een verplaatste fractuur <5 mm onderging uiteindelijk een operatie voor stijfheid, en 6 patiënten ( 3,6%) met verplaatste fracturen >5 mm vereisten heropening (P = .02).,

vergelijkingen van het type operatie worden weergegeven in Tabel 5 . Alle open procedures werden uitgevoerd met een deltoid-splitsingsbenadering. Schroefbevestiging werd gebruikt in 4 kisten: 2 percutane 5,21 en 2 open. 2,5 in de andere open en arthroscopische studies werd hechting beschreven, de helft met ankers (77/156 patiënten; 49,4%) en de helft met transosseale tunnels (79/156; 50,6%)., Er waren geen statistisch significante verschillen tussen open/percutane en arthroscopische technieken in termen van stijfheid, oppervlakkige infectie, neurologisch letsel of heropentingssnelheid.

Fisher exacte tests werden gebruikt om geïsoleerde vergelijkingen van schroeven en hechtingen evenals hechtankers en transosseale tunnels uit te voeren. Patiënten met schroeffixatie waren significant (P=.051) minder vaak nodig voor heropening (0/56; 0%) dan patiënten met hechtingsfixatie (8/100; 8,0%). Schroefbevestiging leidde ook tot aanzienlijk minder stijfheid (0% vs 12,0%; P < .,01) maar trendde naar een hoger percentage oppervlakkige infecties (3,6% vs 0%; P = .13). Er was geen statistisch verschil in het aantal zenuwbeschadigingen tussen schroeven en hechtingen (1,8% Versus 3,0%; p = 1,0). Er waren geen significante verschillen in reoperaties, stijfheid, oppervlakkige infecties of zenuwletsel tussen hechtingsanker en transosseale tunnelconstructies.

voor alle 13 onderzoeken was de gemiddelde (SD) MCMS 41,1 (8,6).

discussie

vijf procent van alle fracturen heeft betrekking op het proximale opperarmbeen, en 20% van de proximale opperarmbeen fracturen zijn geïsoleerde Grotere tuberositeit fracturen., 26,27 in zijn klassieke artikel uit 1970 formuleerde Neer 6 de 4-delige classificatie van de proximale humerusfractuur en definieerde Grotere tuberositeit fractuur ” delen “met behulp van dezelfde criteria als voor andere fracturen” delen.”Neer 6 recommended nonoperative management for geïsoleerde Grotere tuberosity fractures displaced <1 cm, maar leverde geen bewijs dat zijn aanbeveling bevestigde. Meer recente cutoffs voor niet-operatieve Beheer omvatten 5 mm (algemene bevolking) en 3 mm (atleten)., 7,17

in dit systematische overzicht van Grotere tuberositeitsfracturen werden 3 afzonderlijke vergelijkingen gemaakt: behandelingstype (niet-operatief Versus operatief), hoeveelheid fractuurverplaatsing (<5 mm vs >5 mm) en operatietype (open Versus arthroscopisch).

soort behandeling. Slechts 4 studies rapporteerden gegevens over niet-operatieve behandelingsresultaten. 5,12,16,17 van deze 4 onderzoeken vonden 2 succesvolle resultaten voor verplaatste fracturen <5 mm., 12,17 Platzer en collega ‘ s 17 vonden goede of uitstekende resultaten bij 97% van 135 schouders na 4 jaar. Goede resultaten werden gedefinieerd met schouderscores van ≥80 (Constant), <8 (Wenen), en >28 (UCLA), en uitstekende resultaten werden gedefinieerd met maximale scores op 2 van de 3 systemen. Platzer en collega ‘ s 17 vonden ook niet significant slechtere schouderscores met een superieure verplaatsing van 3 mm tot 5 mm en aanbevolen chirurgie voor overhead atleten in deze groep., Rath en collega ‘ s 12 beschreven een succesvol 3-fase revalidatie protocol van sling immobilisatie voor 3 weken, slinger oefeningen voor 3 weken, en actieve oefeningen daarna. Met een gemiddelde van 31 maanden, patiënten tevredenheid scores verbeterd tot 9,5 van 4.2 (10-punts schaal), hoewel de auteurs gewaarschuwd dat pijn en verminderde beweging duurde gemiddeld 8 maanden. Conservatieve behandeling was veel minder succesvol in de 2 onderzoeken naar verplaatste fracturen >5 mm., 5,16 Keene en collega ‘ s 16 rapporteerden onbevredigende resultaten bij alle 4 patiënten met verplaatste fracturen >1,5 cm. In een studie, los van hun analyse uit 2005, evalueerden 17 Platzer en collega ‘ s 5 in 2008 verplaatste fracturen en vonden functie en patiënttevredenheid inferieur na niet-operatieve behandeling dan na een operatie. De studies van Keene en collega ’s 16 en Platzer en collega’ s 5 ondersteunen de bevinding van een over het algemeen lagere patiënttevredenheid bij niet-operatieve patiënten.

hoeveelheid Fractuurverplaatsing., Slechts 2 arthroscopische studies en geen open studies hadden betrekking op chirurgie voor verplaatste fracturen <5 mm. minder dan 16% van deze fracturen werden operatief behandeld en <1% vereiste heropening. Daarentegen werden bijna alle verplaatste fracturen >5 mm operatief behandeld en vereiste 3,6% heropening. Radiografisch verlies van reductie kwam vaker voor bij verplaatste fracturen <5 mm, voornamelijk omdat ze behandeld werden zonder fixatie., Radiografisch verlies van reductie werd gemeld bij slechts 9 operatief behandelde patiënten, van wie geen van hen symptomatisch genoeg was om een andere operatie nodig te hebben. 5 Heroperaties werden het vaakst uitgevoerd voor stijfheid, wat op zichzelf significant vaker voorkwam bij verplaatste fracturen >5 mm. Bhatia en collega ‘ s 14 meldden het hoogste aantal heropeningen (14,3%; 3/21), maar ze bestudeerden complexere, verbrijzelde fracturen van de grotere tuberositeit., Twee van hun 3 heroperaties waren biceps tenodesen voor ontstoken, stijve tenosynovitis, en de derde patiënt had een vreemde lichaam gigantische cel reactie op hechtmateriaal. Minder dan 1% van de patiënten met operatief beheerde verplaatste fracturen had revisie-ORIF nodig en <2% ontwikkelde een oppervlakkige infectie of postoperatieve zenuwverlamming. 19,22 voor verplaatste Grotere tuberositeit fracturen, chirurgie is zeer succesvol over het algemeen, complicaties zijn zeer laag, en 90% van de patiënten melden tevreden te zijn.

soort operatie. De patiënten werden in 2 groepen verdeeld., In de niet-artroscopische groep werden open en percutane benaderingen gebruikt. In alle studies die een percutane benadering beschreven, werd gebruik gemaakt van schroeffixatie 5,21; bovendien werden 32 patiënten behandeld met schroeven via een open benadering. 2,5 in de andere open en arthroscopische studies werd gebruik gemaakt van hechtingsfixatie. Interessant, geen studies gerapporteerd over klinische resultaten van Fragment excisie. Er waren geen statistisch significante verschillen in de mate van heropening, stijfheid, infectie of neurologisch letsel tussen de arthroscopische en niet-artroscopische groepen., De tevredenheidsscores van patiënten waren iets hoger in de niet-artroscopische groep (91,0% Versus 87,8%), maar het verschil was niet statistisch significant.

bij geïsoleerde chirurgische technieken waren er geen significante verschillen tussen hechtankers en transosseale tunnelconstructies, maar schroeven presteerden significant beter dan hechttechnieken. Vergeleken met hechting fixatie, schroef fixatie leidde tot aanzienlijk minder gevallen van stijfheid en heropening, wat suggereert chirurgen nodig hebben om schroeven meer aandacht te geven in het operationele beheer van deze fracturen., Het aantal patiënten dat met schroeven werd behandeld was echter kleiner dan het aantal patiënten dat met hechtingen werd behandeld; het is mogelijk dat de verschillen tussen deze cohorten zouden worden geëlimineerd als er meer patiënten in de schroefcohort zouden zijn. Bovendien werd schroeffixatie universeel uitgevoerd met een open of percutane benadering en trendde naar een hoger infectiepercentage. Aangezien schroef – en hechttechnieken lage percentages complicaties en heroperaties hebben, raden wij aan om de keuze voor fixatie aan de chirurg over te laten.

anterieure schouderinstabiliteit is geassocieerd met grotere tuberositeit fracturen., 1,8,19 de supraspinatus, infraspinatus en teres minor spieren voegen zich allemaal in de grotere tuberositeit en zijn bestand tegen de anterieure vertaling van het proximale opperarmbeen. Verlies van deze dynamische spierstabilisatie wordt versterkt door tuberositeitsfractuur verplaatsing: anterieure schouderinstabiliteit kwam significant vaker voor bij verplaatste fracturen >5 mm (44,3%) vs <5 mm (14,5%)., Op zijn beurt kwam glenohumerale instabiliteit vaker voor bij patiënten die werden behandeld met chirurgie, in het bijzonder open chirurgie, omdat verplaatste fracturen mogelijk niet zo gemakkelijk toegankelijk zijn met arthroscopische technieken. In geen enkel onderzoek werd melding gemaakt van gelijktijdige labrale herstel-of capsulaire plicatietechnieken.

Dit systematische overzicht werd beperkt door de geanalyseerde studies. Alle behalve 1 studie 5 had niveau IV bewijs. De gemiddelde (SD) MCM ‘ s waren 41,8 (8,6)., Elke MCMS-score <54 duidt op een slecht methodologisch niveau, maar dit scoresysteem is ontworpen voor gerandomiseerde gecontroleerde trials, 23 en er waren geen in deze studie. De resultaten van lichamelijk onderzoek, zoals het bewegingsbereik, werden niet gerapporteerd. Bovendien werden radiografische parameters niet consequent beschreven, maar eerder bepaald door de subjectieve interpretaties van de respectievelijke auteurs van malunion, nonunion en loss of reduction., Publicatie bias is aanwezig in dat we uitgesloten Niet-Engels taalstudies en medische conferentie abstracts en mogelijk hebben weggelaten potentieel in aanmerking komende studies niet vindbaar met onze zoekmethodologie. Performance bias is een factor in elke systematische beoordeling met meerdere chirurgen en brede variatie in chirurgische techniek.

conclusie

Grotere tuberositeitsfracturen verplaatst <5 mm kunnen veilig niet-operatief worden behandeld, aangezien er geen meldingen zijn van niet-operatief beheerde fracturen waarvoor vervolgens een operatie nodig was., Niet-operatieve behandeling werd aanvankelijk geassocieerd met een lage patiënttevredenheid, maar alleen omdat verplaatste fracturen conservatief werden behandeld in vroege studies. 5,16 verplaatste breuken >5 mm reageren goed op operatieve fixatie met schroeven, hechtankers of transossale hechtingstunnels. Stijfheid is de meest voorkomende postoperatieve complicatie (<6%), gevolgd door heterotopische ossificatie, voorbijgaande neurapraxieën en oppervlakkige infectie., Er zijn geen waarneembare verschillen in uitkomst tussen open en arthroscopische technieken, maar schroefbevestiging kan leiden tot aanzienlijk minder gevallen van stijfheid en heropening in vergelijking met hechtconstructies.