Uri Ladabaum, MD
David S. Weinberg, MD, MSc
de incidentie van colorectale kanker (CRC) neemt toe onder mensen jonger dan 50 jaar, de leeftijd van colonoscopie screening zoals aanbevolen door de United States Preventive Service Task Force van het National Cancer Institute.1onderzoekers hebben ook opgemerkt dat de incidentie van CRC afneemt bij volwassenen ouder dan 50 jaar, wat gerelateerd kan zijn aan screening.,2 tot op heden is er geen onderzoek dat de stijging kan verklaren die artsen heeft geleid tot overleg over de vraag of de aanbevolen screening leeftijd voor colonoscopieën moet worden verlaagd of verlaten zoals is. Tijdens een debat op het 2020 Gastrointestinal Cancers Symposium presenteerden Uri Ladabaum, MD, en David S. Weinberg, MD, MSc, hun standpunten over het onderwerp.,Ladabaum, directeur van het Gastrointestinal Cancer Prevention Program en hoofd van de Clinical Service van de Division Of Gastroenterology and Hepatology aan de Stanford University School Of Medicine, is van mening dat de screeningsleeftijd voor volwassenen met een gemiddeld risico moet worden verlaagd tot 45 jaar vanwege de schijnbare ziektelast; de rol van modellering, die een voorspeller is van hoe de screening moet worden uitgevoerd; en de verwachting dat de prestaties van de screening bij patiënten jonger dan 50 jaar vergelijkbaar zullen zijn met wat is waargenomen bij patiënten van 50 jaar en ouder., Dit argument werd ondersteund door de 2018 update naar richtlijnen van de American Cancer Society (ACS), die de aanbevolen leeftijd voor screening bij personen met een gemiddeld risico verlaagde van 50 naar 45 jaar.3
het ACS beveelt ook aan dat volwassenen met een gemiddeld risico in goede gezondheid CRC-screening ondergaan tot en met de leeftijd van 75 jaar, waarbij personen tussen 75 en 85 jaar worden gescreend op basis van hun algehele gezondheid, voorafgaande screeningsgeschiedenis en persoonlijke voorkeuren. Personen van 85 jaar en ouder mogen niet langer worden gescreend op colorectale kanker., ACS merkt op dat er veelvoudige vormen van onderzoek zijn die kruk-gebaseerde tests omvatten, evenals meer structurele onderzoeken zoals een colonoscopie.3
het onderzoek rond de incidentie van CRC ondersteunde ook Ladabaum ‘ s argument. In een studie door Rebecca L. Siegel, MPH, en collega ‘ s, werden de gegevens op lange termijn verzameld van 2008 tot 2012 in individuen gediagnosticeerd met CRC over 5 continenten, met de onderzoekers opmerkend dat de incidentie van CRC in volwassenen onder de leeftijd van 50 die in hoog-inkomenslanden leefden toenam., In landen met een laag inkomen en in oudere volwassenen van 50 jaar en ouder werden dalende percentages waargenomen.In afwachting van Weinbergs kritiek op zijn standpunt, beantwoordde Ladabaum vragen over de omvang van het probleem, doorlooptijdbias, beperkingen met modellering en kosteneffectiviteit.
nadat Ladabaum een pleidooi had gehouden voor het verlagen van de standaardleeftijd voor het screenen van colonoscopieën, nam Ladabaum niet af dat er nog steeds uitdagingen bestaan bij het bepalen van het individuele risico en het beslissen welke maatregelen te nemen zodra het risico is vastgesteld.
“een van de grote problemen is of we het allemaal kunnen doen., Kunnen we het beter doen bij het screenen van oudere mensen en bij het starten van de screening op 45-jarige leeftijd,” zei Ladabaum in een interview.
een andere uitdaging die Ladabaum identificeerde, was dat er een onvervulde medische behoefte is voor personen jonger dan 45 jaar die geen screening op CRC krijgen, tenzij wordt vastgesteld dat zij een hoog risico hebben, wat gebaseerd is op factoren zoals familiegeschiedenis en bepaalde comorbiditeiten.
” zelfs als we de screeningsleeftijd verlagen tot 45 jaar, lossen we het probleem van CRC niet op., We bereiken geen mensen onder de 45, en er is ook de kwestie van het doen van de juiste werk up wanneer mensen presenteren met symptomen. Bij de screening moeten we onderscheid maken tussen mensen die geen symptomen hebben en mensen die wel symptomen hebben. Als er jonge mensen komen met rectale bloedingen, kunnen we niet alleen aambeien hebben. We moeten kijken welke patiënten vroege tekenen van CRC kunnen vertonen,” voegde Ladabaum eraan toe.,
de aanbevolen leeftijd voor Colonoscopieonderzoek mag niet worden verlaagd
Weinberg, voorzitter van de afdeling Geneeskunde en hoofd van de afdeling Gastro-enterologie van het Fox Chase Cancer Center, was van mening dat de leeftijd voor colonoscopieonderzoek niet mag worden verlaagd bij patiënten met een gemiddeld risico. Hij begon zijn presentatie door de aandacht te vestigen op de weinige gebieden waar hij en Ladabaum het eens zijn. Weinberg accepteert dat de incidentie van CRC stijgt bij patiënten jonger dan 50 jaar, maar hij merkte op dat het risico een relatief risico is en dat het absolute risico slechts van invloed is op ongeveer 1,3% van de mensen in de 40 en jonger., Bovendien, hij denkt dat het belangrijk is dat de risicofactorendie mannelijk zijn, met een familiegeschiedenis van CRC, en persoonlijke geschiedenis van inflammatoire darmziekte—worden aangehaald als bijdragers aan de stijging van de incidentie van CRC in plaats van het loutere gebrek aan screening.bij een heranalyse van de gegevens in het Siegel-artikel dat Ladabaum noemde, vond Weinberg dat hoewel de incidentie van CRC bij jongere volwassenen toenam, het sterftecijfer hetzelfde bleef en deze trends bleven bestaan, zelfs als het aantal CRC-screenings toenam., Hij merkte op dat een aanbeveling voor het verminderen van de colonoscopie screening leeftijd op basis van deze studie was “leerboek lead-time bias.”Ook, hij vindt het kernprincipe van colonoscopie screening om een meer geïnformeerd standpunt voor het bepalen van de juiste leeftijd om te beginnen screening gemiddelde risico volwassenen. Zijn belangrijkste punt in dit deel van zijn presentatie was dat screening voor CRC verlaagt het risico van CRC-gerelateerde mortaliteit, maar de test is een risico op zich, die goed is voor ongeveer 7 per 100.000 sterfgevallen.,
” de gegevens die het verlagen van de screeningsleeftijd ondersteunen, zijn intrigerend, maar gebaseerd op wat we nu weten, in tegenstelling tot wat we hebben gemodelleerd, lijkt het voorbarig om de colonoscopie screeningsleeftijd te verlagen. Dit is vooral omdat er geen unanimiteit is tussen de verschillende richtlijnen die aanbevelen wat de leeftijd van de screening moet zijn,” Weinberg toldgerichteoncologiein een interview.zoals verwacht besprak Weinberg tijdens zijn presentatie ook de beperking van modellen., Hij betoogde dat modellen nooit relevanter zullen zijn dan gerandomiseerde klinische proeven, met de vermelding “modellen helpen beslissingen te informeren, maar ze bepalen niet de standaard van zorg. Niemand zou een populatie vaccineren op basis van een model. Op bewijs gebaseerde medicijnen kunnen niet worden vergeten. Het beschermt ons, ons allemaal, tegen allerlei interventies die goed klinken en goed bedoeld zijn, maar die, wanneer ze op de juiste manier worden bestudeerd, ondoeltreffend of, in sommige gevallen, schadelijk blijken te zijn. Waarom zou screening voor jongeren anders moeten zijn?,”
in termen van de uitdagingen die gepaard gaan met het bepalen van welke patiënten een risico lopen, is Weinberg het eens met Ladabaum, maar hij geeft aan dat het probleem gerelateerd is aan de leeftijd van de screening op colonoscopieën. Volgens dezelfde richtlijnen die Ladabaum gebruikte om zijn houding te ondersteunen (ACS-richtlijnen), moeten patiënten die een hoger risico op CRC hebben om de 1 of 2 jaar gescreend worden, ongeacht hun leeftijd.
” als een patiënt rectale bloedingen heeft en ze zijn 25 jaar oud, zouden de meeste artsen suggereren dat ze een sigmoidoscopie krijgen, niet een colonoscopie., De vraag waar we nog geen antwoord op hebben is, als je een gezonde populatie van 45-jarige hebt , hoeveel sigmoidoscopieën of colonoscopieën zou je moeten doen om één geval van CRC te voorkomen?”
Weinberg eindigt met de verklaring dat het hoofddoel van screening is om sterfte te voorkomen, niet de ziekte zelf, en op basis van het huidige onderzoek, het verlagen van de colonoscopie screening leeftijd niet mortaliteit door CRC voorkomt.