Prostatakrebs (PC) Screening bleibt ein umstrittenes Thema, obwohl es seit mehr als zwei Jahrzehnten untersucht wurde. Seit den 1990er Jahren, als die Verwendung von prostataspezifischem Antigen (PSA) in der klinischen Praxis begann, ist die Sterblichkeitsrate von PC um rund 50% gesunken. Prostatakrebs-Screening-Richtlinien, Früherkennung und Behandlung werden als verantwortlich für 45% -70% dieser Reduktion hervorgehoben.,(1) Andererseits kann ein wahlloses Screening aufgrund unnötiger Prostatabiopsien und ihrer möglichen Nebenwirkungen wie Infektionen und Blutungen sowie einer Überdiagnose und Überbehandlung von PC zu Problemen führen. Diese klinisch nicht signifikanten Tumoren können möglicherweise ohne Nutzen für den Patienten diagnostiziert und behandelt werden. Darüber hinaus verursacht die Behandlung manchmal mögliche Nebenwirkungen wie Harninkontinenz und erektile Dysfunktion –was die Lebensqualität verschlechtert.,
Die Kontroverse wurde noch größer, als die US Preventive Services Task Force (USPSTF) 2012 unabhängig vom Alter des Patienten von der Verwendung von PSA als Instrument für das PC-Screening (Empfehlung Grad D) abhob.(2)
Bemerkenswert ist, dass USPSTF ein unabhängiges, freiwilliges Gremium von 16 amerikanischen Experten für Prävention und evidenzbasierte Medizin ist. Derzeit sind Mitglieder von USPSTF Ärzte (Hausärzte, Allgemeinmediziner, Kinderärzte und Gynäkologen) und Krankenschwestern in der Grundversorgung. Interessanterweise gehört jedoch kein Urologe zum Gremium.,(3)
In Anbetracht der oben aufgedeckten Tatsachen besteht zweifellos der Hauptgrund für das Screening und die Früherkennung von Neoplasien darin, die Todesfälle durch die Krankheit zu reduzieren. Zu der Zeit, als USPSTF gegen die Verwendung von PSA empfahl, basierten ihre Argumente auf zwei hochwertigen Studien, in denen die Mortalität in gescreent und nicht geschcreent Gruppen bewertet wurde.
Die erste Studie umfasste die PLCO (Prostata -, Lungen -, Darm-und Eierstockkrebs-Screening-Studie), eine große randomisierte Studie, die in 10 US-amerikanischen Zentren durchgeführt wurde und 76.685 Männer zwischen 1993 und 2001 umfasste.,(4) Personen waren 55 bis 74 Jahre alt und wurden zufällig zugewiesen, um eine jährliche Bewertung mit PSA für 6 Jahre und eine digitale rektale Untersuchung für 4 Jahre mit minimaler Nachbeobachtung von 7 Jahren zu erhalten oder nicht. Die Biopsie wurde angezeigt, wenn der PSA höher als 4,0 ng/ml war oder das Ergebnis der digitalen rektalen Untersuchung abnormal war. Der Nachweis von PC erhöhte sich in der untersuchten Gruppe um 22%, es wurde jedoch kein signifikanter Unterschied in der krebsspezifischen Mortalität zwischen Gruppen festgestellt., Diese Ergebnisse waren nicht überraschend, da unter anderem die Nachbeobachtungsdauer sehr kurz war (7 Jahre) und in der Kontrollgruppe eine Kontamination der Probe auftrat-mehr als 80% der Personen wurden mindestens einmal von PSA während der Studie bewertet.(5) Daher hat die PLCO-Studie zwei verschiedene Screening-Formen verglichen, und daher müssen die Ergebnisse sorgfältig interpretiert werden.
Europäische Forscher führten eine weitere wichtige randomisierte Studie zum PC-Screening durch, die ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer).,(6) Anfang der 1990er Jahre wurde in dieser Studie untersucht, ob das Screening mit PSA das Risiko für den PC-Tod um 25% senken kann. Die Studie umfasste 182.160 Männer im Alter von 55 bis 69 Jahren, die zufällig alle 2 bis 4 Jahre einem Screening unterzogen wurden oder nicht. Obwohl jeder Mann in der Interventionsgruppe im Durchschnitt nur 2,1 PSA-Bewertungen während des gesamten Follow-up-Zeitraums hatte, waren die PSA-Spiegel, die zu Prostatabiopsien führen würden, nicht einheitlich und reichten je nach Land von 3,0 bis 10,0 ng/ml., Da Sextantenbiopsien durchgeführt wurden (zufällig, einschließlich sechs Fragmente), die derzeit als unzureichend angesehen werden, zeigte die Studie eine PC-Inzidenz von 8, 2% in der gescreenteten Gruppe und 4, 8% in der Kontrollgruppe mit 20% relative Verringerung des Todesrisikos durch diese Neoplasie nach einer mittleren Nachuntersuchung von 9 Jahren. Die untersuchte Gruppe hatte eine höhere Inzidenz von lokalisierten und risikoarmen Erkrankungen, aber die Häufigkeit von Knochenmetastasen war um 41% reduziert. Die Ergebnisse zeigten die Notwendigkeit, 1,410 Männer zu untersuchen und 48 Patienten zu behandeln, um 1 Tod durch PC zu verhindern., In einer Aktualisierung dieser Studie mit einem medianen Follow-up von 11 Jahren schienen die Ergebnisse günstiger zu sein, mit einer Verringerung des Risikos für den Tod durch PC um 21%, die geschätzte Anzahl der zur Verhinderung eines Todes erforderlichen Screenings betrug 936 und die Anzahl, die zur Behandlung erforderlich war 33.(7)
Zu diesem Zeitpunkt war eine dritte Studie veröffentlicht worden, die zwar die beste Methodik vorstellte, aber eine kleinere Stichprobe enthielt und von USPSTF praktisch ignoriert wurde. In der Göteborg-Studie(8), die 20.000 Männer im Alter von 50 bis 64 Jahren wurden nach dem Zufallsprinzip zugewiesen Evaluierung mit PSA-oder einer Kontrollgruppe., Bei 14-jähriger Nachbeobachtung betrug die PC-Inzidenz 12, 7% in der untersuchten Gruppe und 8, 2% in der Kontrollgruppe, wobei das PC-Sterberisiko um 44% gesenkt wurde. Es wurde geschätzt, dass 293 Männer untersucht und 12 behandelt werden müssten, um 1 Tod durch PC zu verhindern.
In Anbetracht der Ergebnisse von PLCO und ERSPC und der Tatsache, dass 90% der diagnostizierten Tumoren operativ oder mit Strahlentherapie behandelt wurden, (9) folgerte die USPSTF, dass Probleme im Zusammenhang mit dem Screening in einer letzten Analyse diejenigen im Zusammenhang mit der für die Diagnose erforderlichen Biopsie und auch mit der Behandlung verbundene Probleme wären., Für jeden 1,000-Mann, der untersucht wurde, konnte 1-Tod durch PC auf Kosten von 30 bis 40-Männern mit Harninkontinenz und erektiler Dysfunktion, zwei schweren kardiovaskulären Ereignissen und einer tiefen Venenthrombose vermieden werden. Außerdem kann für jeden 3,000 gescreenteten Mann 1 Tod durch Behandlungskomplikationen auftreten.(10) Aus diesen Gründen wurde 2012 der Bericht gegen PC-Screening herausgegeben.
Ab diesem Zeitpunkt wurden eine Reihe neuer Daten veröffentlicht. Das ERSPC wurde erneut aktualisiert, aber jetzt betrug die durchschnittliche Nachbeobachtung 13 Jahre, und die gemeldeten Ergebnisse waren noch günstiger., Die geschätzte erforderliche Anzahl, um 1 Tod durch PC zu verhindern, war 781, und die Anzahl, die zur Behandlung benötigt wurde, war 27.(11) Diese Schätzung würde es ermöglichen, 3 Fälle von metastasierten Erkrankungen für jeweils 1,000 gescreentete Männer zu vermeiden.(12) In der Göteborg-Studie beobachteten sie nach 18 Jahren Follow-up die Möglichkeit, einen Tod für 139 Screenings und 13 PC-Diagnosen zu vermeiden.(13)
Darüber hinaus gibt es heute starke Hinweise darauf, dass eine aktive Überwachung bei risikoarmen PC ein krebsspezifisches Langzeitüberleben ähnlich wie bei Strahlentherapie und Chirurgie ermöglicht.,(14) Derzeit wurde dieses konservativere Management bei etwa einem Drittel der Patienten angewendet, bei denen ein PC mit niedrigem Risiko diagnostiziert wurde, wodurch die Komplikationen einer Überbehandlung verringert wurden.(15)
In letzter Zeit werden Konsequenzen im Zusammenhang mit USPSTF-Empfehlungen veröffentlicht. Diese Studien berichten von einer signifikanten Verringerung des Screenings mit PSA bei allen Altersgruppen. Neben der Verringerung der Biopsieanforderungen und der Abnahme der PC-Inzidenz gibt es einen Trend zur Diagnose fortgeschrittener und hochwertiger PC-Fälle. Gleichzeitig hat die Diagnose einer metastasierten Erkrankung zugenommen., Diese Ergebnisse sind besorgniserregend, da sie die frühen Diagnosen und gegebenenfalls die angemessene Behandlung vor allem bei jungen Männern mit klinisch signifikanter und potenziell tödlicher Krankheit vermeiden, die vom Screening profitieren könnten.(16)
In diesem Jahr wird die USPSTF ihre Empfehlungen für das PC-Screening aktualisieren und einen Entwurf für eine öffentliche Stellungnahme zur Verfügung stellen.,(17) In dieser neuen Version der Empfehlungen muss die Entscheidung für das Screening individualisiert werden, und Ärzten wird empfohlen, ihren Patienten im Alter von 55 bis 69 Jahren ein Screening zu empfehlen, wobei die möglichen Vorteile und Schäden berücksichtigt werden, die durch die Verwendung von PSA für die PC-Diagnose verursacht werden., Für die USPSTF bietet das Screening den Vorteil einer geringen Verringerung der Wahrscheinlichkeit, an PC zu sterben, aber viele Männer, die PSA ausgesetzt sind, können Schäden im Zusammenhang mit dem Screening erleiden, wie z. B. falsch positive Ergebnisse, und einige von ihnen benötigen zusätzliche Tests und manchmal eine Prostatabiopsie sowie Überdiagnose und Überbehandlung, die mit Komplikationen bei dieser Neoplasiebehandlung verbunden sind, wie Harninkontinenz und erektile Dysfunktion (Empfehlung Grad C).,
Da es keine Beweise für ein Screening bei Männern mit hohem PC-Risiko gibt, schlägt die USPSTF die gleichen Empfehlungen der Allgemeinbevölkerung vor, einschließlich schwarzer Männer und Männer mit Krebserkrankungen in der Familienanamnese. Die USPSTF empfiehlt weiterhin, dass das PC-Screening mit PSA nicht für Männer ab 70 Jahren durchgeführt werden sollte (Empfehlung Grad D).
Obwohl diese neue Empfehlungsrichtlinie einen signifikanten Fortschritt darstellen kann, sind sie immer noch nicht ideal. Strategien für ein personalisiertes Screening, die an das Risiko jedes Patienten angepasst sind, müssen angewendet werden., Derzeit scheinen mehr Daten die Beurteilung mit PSA durch das Alter von etwa 40 Jahren zu rechtfertigen. In einem 30-jährigen Follow-up traten mehr als 90% der Todesfälle aufgrund von PC bei Männern auf, die im Alter von 40 bis 49 Jahren einen PSA-Wert aufwiesen, der über dem Median ihres Alters lag. Aus diesem Grund müssen Personen mit PSA über 0, 7 ng/ml im Alter von 50 Jahren eine strenge Screening-Strategie verfolgen, da sie sich in der höheren Risikogruppe befinden. Andererseits könnte das Screening-Protokoll bei Personen mit einem PSA-Spiegel, der unter dem Median ihres Alters liegt, seltener auftreten.,(18) Wann das Screening beendet werden soll, ist ebenfalls umstritten. Da die Patienten länger leben, erscheint es unangemessen, die 70-Jahre als Cut-Off-Alter festzulegen. Die Verwendung der Lebenserwartung als Parameter für das Screening älterer Patienten ist vielleicht das adäquateste Kriterium.
Neue Werkzeuge zur Verbesserung der Genauigkeit der Prostatabiopsie wurden entwickelt und haben mehr Platz in der klinischen Praxis gewonnen. Tumormarker wie 4k Score und Prostate Health Index (PHI) können verwendet werden, um die Auswahl von Patienten zu verbessern, die wirklich eine Biopsie benötigen., Multiparametrische Magnetresonanztomographie der Prostata kann das Risiko einer klinisch signifikanten PC stratifizieren, und wenn diese Untersuchung mit einer fusionsgeführten Biopsie verbunden ist, diagnostiziert sie genauer Fälle mit mittlerem und hohem Risiko, die einer aktiven Behandlung bedürfen.(19) Daten, die durch diese Tests bereitgestellt werden, müssen in Screening-Protokolle aufgenommen werden, um eine Überdiagnose zu reduzieren, insbesondere bei nicht klinisch signifikanten Tumoren.
Um die Überreaktion zu reduzieren, muss die Diagnose von PC von der aktiven Behandlung getrennt werden., Chirurgie und / oder Strahlentherapie sollten für Männer mit mittleren bis Hochrisikotumoren angeboten werden. In den meisten Fällen von PC mit geringem Risiko ist die aktive Überwachung die bevorzugte Option.(20)
Der PC ist der solide Tumor mit höherer Inzidenz bei Männern und die zweithäufigste Krebstodursache. Wahlloses Screening kann Probleme verursachen, aber ein Nicht-Screening würde sicherlich zu einer Verringerung der Überlebensraten führen. Die neuen USPSTF-Empfehlungen legen nahe, dass nach Erläuterung der Risiken und Vorteile des Screenings bei Patienten im Alter von 55 bis 69 Jahren eine gemeinsame Entscheidung getroffen werden sollte., Dennoch müssen Faktoren, die in diesen Empfehlungen nicht angesprochen werden, wie Rasse, Familienanamnese, Männer jünger als 55 Jahre oder älter als 69 Jahre, neu bewertet werden, um idealerweise einen Vorschlag für ein personalisiertes System für PC-Screening basierend auf dem Risiko jedes Mannes zu ermöglichen.