Prostatakreft (PC) screening er fortsatt et kontroversielt tema, selv om det har blitt studert i mer enn to tiår. Siden 1990-tallet, da bruk av Prostata-Spesifikt Antigen (PSA), begynte i klinisk praksis, dødelighet fra PC er redusert med rundt 50%. Prostata kreft retningslinjer for screening, tidlig diagnose og behandling er pekt ut som ansvarlig 45%-70% av denne reduksjonen.,(1) På den annen side, tilfeldig screening kan føre til problemer på grunn av unødvendige prostata biopsi, og deres mulige bivirkninger, slik som infeksjoner og blødninger, og overdiagnosis og overtreatment av PC-en. Disse klinisk ikke-signifikant svulster kan bli diagnostisert og behandlet, kanskje uten noen som helst nytte for pasienten. I tillegg, behandling noen ganger fører til potensielle bivirkninger, som for eksempel urin-inkontinens og erektil dysfunksjon –følgelig forverring av livskvaliteten.,
kontroversen ble enda større når i 2012 US Preventive Services Task Force (USPSTF) frarådes bruk av PSA som et verktøy for PC-screening (klasse D anbefaling), uavhengig av pasientens alder.(2)
merke er at USPSTF er en uavhengig, frivillig panel av 16 Amerikanske eksperter i forebygging og evidensbasert medisin. Foreløpig er medlemmer av USPSTF er leger (familie utøvere, allmennleger, barneleger og gynekologer) og primærhelsetjenesten sykepleiere. Men det er interessant at ingen urolog tilhører din til panelet.,(3)
Vurderer fakta eksponert ovenfor, uten tvil, den viktigste grunnen for screening og tidlig diagnose av noen neoplasi er å redusere dødsfall av sykdommen. På den tiden at USPSTF anbefalt mot bruk av PSA, deres argumenter var basert på to av høy kvalitet studier som vurderte dødelighet i skjermet og nonscreened grupper.
Den første studien inkluderte var PLCO (Prostata, Lunge, Kolorektal, og Ovarian Cancer Screening Trial), en stor randomisert studie utført i 10 US sentre som inngår 76,685 menn mellom 1993 og 2001.,(4) Personer som var 55 til 74 år gammel, og ble randomisert til å motta eller ikke motta årlig evaluering med PSA for 6 år og digital rektal undersøkelse for 4 år, med minimal oppfølging av 7 år. Biopsi ble indikert hvis PSA var høyere enn 4,0 ng/mL eller resultatet av digital rektal undersøkelse var unormal. Påvisning av PC økte med 22% i Skjermet Gruppe, men ingen signifikant forskjell ble sett i kreft-spesifikk dødelighet mellom gruppene., Disse resultatene var ikke overraskende fordi blant andre årsaker, oppfølging varighet var svært kort (7 år), og i kontrollgruppen, var det kontaminering av prøven – mer enn 80% av individene ble evaluert av PSA minst en gang i løpet av studiet.(5) Derfor PLCO rettssaken, virkelig sammenlignet to ulike screening former og, derfor, resultatene må tolkes med forsiktighet.
Europeiske forskere som utførte en annen viktig randomisert studie om PC-screening, den ERSPC (Europeisk Randomisert studie av Screening for Prostatakreft).,(6) I begynnelsen av 1990-tallet, denne rettssaken forsøkte å finne ut om screening med PSA kunne redusere med 25% risiko for død fra PC-en. Studien inkluderte 182,160 menn i alderen 55 til 69 år, som var randomisert til å gjennomgå eller ikke kan gjennomføre screening hver 2 til 4 år. Selv om, i gjennomsnitt, hver mann i intervention group hadde bare 2,1 PSA vurderinger under hele oppfølging periode, PSA nivåer som ville føre til prostata biopsi var ikke ensartet, alt fra 3.0 10.0 ng/mL i henhold til land., Fordi sekstanten biopsier ble gjort (random, inkludert seks fragmenter), som i dag er ansett som utilstrekkelig, studien viste en PC insidens på 8,2% i Skjermet Gruppe og 4,8% i kontrollgruppen, med 20% relativ reduksjon i risiko for død fra denne neoplasi, etter en gjennomsnittlig oppfølging av 9 år. De Filtrerte Konsernet hadde en høyere forekomst av lokaliserte og lav-risiko for sykdom, men hyppigheten av bein metastasering ble redusert med 41%. Resultatene viste behovet for å skjermen 1,410 menn og behandle 48-pasienter for å forebygge 1 død ved PC-en., I en oppdatering av denne studien med en median oppfølging på 11 år, resultater og virket mer gunstig, med en reduksjon på 21% av risikoen for død fra PC-en, estimert antall som trengs for å skjermen for å hindre at 1 død ble 936, og det antall som trengs for å behandle ble 33.(7)
På den tiden, en tredje studie hadde vært publisert, og selv om det presentert den beste metoden, det hadde en mindre prøve, og det var praktisk talt ignorert av USPSTF. I Göteborg studie,(8) 20 000 menn i alderen 50 til 64 år ble randomisert til halvårig evaluering med PSA eller en kontrollgruppe., Ved 14-års oppfølging, forekomsten av PC var 12.7% i Skjermet Gruppe og 8,2 prosent i kontrollgruppen med 44% reduksjon i risiko for død fra PC-en. Det ble anslått at 293 menn trenger å bli sjekket og 12 ville behov for å bli behandlet for å hindre at 1 død ved PC-en.
Imidlertid vurderer resultatene av PLCO og ERSPC, og det faktum at 90% av svulster diagnostisert ble behandlet kirurgisk eller med strålebehandling,(9) USPSTF konkluderte med at problemer knyttet til screening vil være, i en siste analyse, som er relatert til biopsi behov for diagnose og også problemer forbundet med behandling., For hver 1000 menn som ble undersøkt, 1 død fra PC-en kan unngås på bekostning av 30 til 40 menn med urininkontinens og erektil dysfunksjon, to alvorlige kardiovaskulære hendelser, og en dyp venøs trombose. Også, for hver 3,000 vist menn, 1 død fra behandling komplikasjoner kan oppstå.(10) For disse grunner, i 2012, og rapporten ble utstedt mot PC-screening.
Fra det den tiden på, en rekke nye data ble publisert. Den ERSPC ble oppdatert igjen, men nå mener oppfølgingen var 13 år, og resultatene rapporteres var enda mer gunstig., Beregnet behov for antall skjermen for å hindre at 1 død fra PC-en var 781, og det antall som trengs for å behandle ble 27.(11) Dette estimatet vil gjøre det mulig å unngå 3 tilfeller av metastatisk sykdom for hver 1000 mann som er skjermet.(12) I Göteborg studien, etter en 18 års oppfølging, observerte de mulighet til å unngå ett dødsfall for hver 139 visninger og 13 diagnose på PC-en.(13)
I tillegg, i dag er det sterke bevis for at aktiv overvåking i lav-risiko PC gir langsiktig kreft-spesifikk overlevelse lik strålebehandling og kirurgi.,(14) i Dag er dette mer konservativ ledelse har blitt brukt i ca en tredjedel av pasientene diagnostisert med lav risiko PC, derfor redusere komplikasjoner av overtreatment.(15)
Nylig, konsekvenser knyttet til USPSTF anbefalinger blir publisert. Disse studiene rapporterer en betydelig reduksjon i screening med PSA blant alle aldre. I tillegg til reduksjon i biopsier forespørsler og reduksjon av PC-forekomst, er det en trend til diagnose av mer avansert og høyt nivå tilfeller av PC-en. På samme tid, diagnose av metastatisk sykdom har økt., Disse funnene er bekymringsfullt fordi de unngå tidlige diagnoser og, når nødvendig, adekvat behandling hovedsakelig av unge menn med klinisk betydelig og potensielt dødelig sykdom som kan ha nytte av screening.(16)
Dette året, USPSTF vil oppdatere sine anbefalinger for PC-screening, og de har gjort tilgjengelig et utkast for offentlig kommentar.,(17) I denne nye versjonen av anbefalinger beslutningen om eller ikke for screening må være individualisert, og leger oppfordres til å anbefale screening til sine pasienter i alderen 55 til 69 år, tatt i betraktning de mulige fordeler og skader forårsaket av bruk av PSA for PC diagnose., Til USPSTF, screening gir fordelen av en liten reduksjon i sjansen for å dø fra PC-en, men mange menn utsatt for PSA kan det oppstå skader som er relatert til screening, slik som falske positive resultater, og noen av dem trenger flere tester og, noen ganger, en prostatic biopsi, samt overdiagnosis og overtreatment, som er assosiert med komplikasjoner i dette neoplasi behandling, som for eksempel urin-inkontinens og erektil dysfunksjon (klasse C anbefaling).,
Fordi det er ingen bevis for å veilede screening av menn med høy risiko for PC, USPSTF foreslår de samme anbefalingene fra den generelle befolkningen, inkludert svart menn og menn med familie historie av kreft. Den USPSTF fortsetter å anbefale at PC-screening ved hjelp av PSA bør ikke være fastsatt for menn eldre enn 70 år (klasse D anbefaling).
Selv om et betydelig fremskritt denne nye anbefaling retningslinje kan representere, de er fortsatt ikke ideelt. Strategier for personlig screening og tilrettelagt for risiko for hver pasient må brukes., For tiden, mer data har dukket opp for å rettferdiggjøre vurdering med PSA av rundt 40 år. I et 30 års oppfølging, mer enn 90% av alle dødsfall på grunn av PC skjedde blant menn som, når de var i alderen 40 til 49 år, presentert en PSA-nivå som er større enn medianen for deres alder. Av denne grunn, de med PSA over på 0,7 ng/mL trenger, ved 50 års alder, til å vedta en grundig screening strategi fordi de er i en høyere risiko gruppe. På den annen side, for personer med PSA nivåer lavere enn medianen av deres alder, screening-protokollen kan være mindre hyppig.,(18) Når du skal stoppe screening er også kontroversiell. At pasienter lever lenger det synes upassende for å etablere 70 år som en cut-off alder. Bruk av forventet levealder som en parameter for screening av eldre pasienter, kanskje, er den mest passende kriterier.
Nye verktøy som søker å forbedre nøyaktigheten av prostatic biopsi har blitt utviklet og har fått mer plass i klinisk praksis. Tumor markører, for eksempel 4k-score og Prostata Helse-Indeksen (PHI) kan brukes til å forbedre utvalget av pasienter som virkelig trenger en biopsi., Multiparametric magnetisk resonans avbildning av prostata kan stratify risikoen for klinisk signifikante PC, og når denne eksamen er forbundet med fusion-veiledet biopsi, er det diagnoser mer presist middels og høy risiko tilfeller, som har behov for aktiv behandling.(19) Data fra disse testene må være innlemmet i screening-protokoller for å redusere overdiagnosis, hovedsakelig i tilfeller av ikke-klinisk signifikant svulster.
for Å redusere overtreament, diagnostisering av PC-en må være skilt fra sin aktive behandling., Kirurgi og/eller strålebehandling bør tilbys for menn med middels til høy risiko for svulster. I de fleste tilfeller av lav risiko PC, er det å foretrekke alternativet er aktiv overvåking.(20)
PC-er solid svulst med høyere forekomst blant menn, og den andre ledende årsak til kreft død. Ukritisk screening kan føre til problemer, men ikke-screening sikkert ville føre til reduksjon i overlevelse. Den nye USPSTF anbefalinger tyder på at felles beslutning bør gjøres, etter forklaring av risiko og fordeler ved screening hos pasienter i alderen 55 til 69 år gammel., Likevel, faktorer som ikke kontaktet i disse anbefalingene slik som rase, familiens historie, menn yngre enn 55 år eller eldre enn 69 år må revurderes til, ideelt sett, kan du aktivere et forslag til en personlig ordning for PC screening basert på risiko for hver mann.