Ta-med-Hjem-Poeng
- Brudd i større tuberosity er ofte mismanaged.
- Forståelsen av større tuberosity brudd innebærer inndeling i nonoperative og operativ behandling, vekt >5mm eller <5 mm, og åpne vs artroskopisk kirurgi.
- Nesten en tredel av pasientene kan lide samtidig fremre glenohumeral ustabilitet.,
- Stivhet er den vanligste postoperativ komplikasjon.
- Kirurgi er forbundet med høy pasient tilfredshet og lav forekomst av komplikasjoner og reoperations.
Selv om proksimale humerus frakturer er vanlig hos eldre, isolert brudd i større tuberosity forekommer sjeldnere. Ledelsen er avhengig av flere faktorer, inkludert brudd mønster og vekt. 1,2 Nondisplaced sprekker er ofte lykkes med slynge immobilisering og tidlig spekter av bevegelse., 3,4 Selv om kirurgiske inngrep bedre resultater i fordrevne større tuberosity brudd, den ideelle kirurgisk behandling er mindre klart. 5
Fordrevne større tuberosity sprekkene kan kreve kirurgi for forebygging av subacromial impingement og utvalg-i-motion underskudd. 2 Superior brudd vekt resulterer i redusert skulder bortføring, og posterior vekt kan begrense ekstern rotasjon. 6 Selv om den større tuberosity kan fortrenge i hvilken som helst retning, posterosuperior vekt har den verste utfall., 1 nøyaktig kirurgi-berettiger vekt beløpet varierer fra 3 mm til 10 mm, men er ennå ikke klart belyst. 5,6 Mindre vekt er tolerert av unge overhead idrettsutøvere, og mer vekt av eldre og mindre aktive pasienter. 5,7,8 Kirurgiske alternativer for isolert større tuberosity brudd inkluderer fragment eksisjon, åpne reduksjon og intern fiksering (ORIF), lukket reduksjon med perkutan fiksering, og artroskopisk assistert reduksjon med intern fiksering. 3,9,10
Vi har gjennomført en studie for å finne ut ledelsen mønstre for isolert større tuberosity brudd., Vi har en hypotese om at større tuberosity brudd fordrevne <5 mm, kan være klart nonoperatively og at større tuberosity brudd fordrevne >5 mm kreve kirurgisk fiksering.
Metoder
Søk Strategi
Vi har utført dette systematisk gjennomgang i henhold til PRISMA (Foretrukket Rapportering Elementer for Systematiske oversikter og Meta-Analyser) sjekkliste 11 og registrerte det (CRD42014010691) med PROSPERO internasjonale prospektiv registrering av systematiske oversikter., Litteratur-søk ved bruk av PubMed/Medline database og Cochrane Central Register of Kliniske Studier ble fullført i August 2014. Det var ingen dato eller år restriksjoner. Stikkordene som ble brukt til å fange opp alle engelskspråklige studier med nivå i til IV bevis (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine) og rapportert klinisk eller røntgenologisk resultat. Første eksklusjonskriterier var cadaveric, biomekaniske, histologic, og kinematisk resultater., Et elektronisk søk algoritme med stikkord og en rekke IKKE-setninger som var designet for å matche våre eksklusjonskriterier:
Studere Utvalget
Figur.
– >
Tabell 1.
Vi innhentet 135 søkeresultater og anmeldt dem for ytterligere differensiering. Alle referanser i disse studiene var sjekkes for inkludering (hvis glipp av de første søk), som har lagt til en annen 15 studier., Tekniske notater, brev til redaktøren, og nivå V bevis anmeldelser ble ekskludert. Dobbel-telling av pasienter ble unngått ved å sammenligne hver undersøkelse er forfattere, datainnsamling periode, og etniske befolkningen med de av andre studier. I tilfeller av overlappende forfatterskap, periode, eller et sted, bare studier med lengre oppfølging, flere pasienter, eller mer omfattende data ble inkludert. For studier som skiller utfall av diagnose, bare resultatene av isolert større tuberosity frakturer var inkludert., Data på 3 – eller 4-del proksimale humerus frakturer og isolert mindre tuberosity frakturer ble ekskludert. Studier som ikke kunne brytes ned som sådan eller som var viet utelukkende til en av våre eksklusjonskriterier ble ekskludert. Minimum oppfølging var 2 år. Etter alle inklusjon-og eksklusjonskriterier var redegjort for, 13 studier med 429 pasienter (429 skuldre) ble valgt for inkludering ( Figur, Tabell 1 ).2,5,12-22
Data Utvinning
Vi hentet ut data fra 13 studier som oppfylte kriteriene., Detaljer av studiedesign, utvalgsstørrelse, og pasientdemografi, inkludert alder, kjønn, og hånd dominans, ble registrert, som var mekanisme for skade og samtidig fremre skulder ustabilitet. For å fange opp de fleste pasienter, vi bemerket røntgenologisk brudd vekt kategorisk snarere enn kontinuerlig; pasientene ble delt inn i 2 vekt grupper (<5 mm, >5 mm). De fleste studier ikke angi grad av comminution eller en bestemt retning vekt per bruddet, slik at disse variablene ikke var inkludert i dataanalysen., Nonoperative ledelse og operativ ledelse ble studert. Vi abstrahert kirurgisk faktorer, slik som tilnærming, metode, fiksering type (skruer eller suturer), og teknikk (sutur ankere eller transosseous tunneler). Kliniske utfall inkludert fysisk undersøkelse funn, funksjonell vurdering av resultater (pasient tilfredshet; Konstant og Universitetet i California Los Angeles skulder score), og antall revisjoner., Radiologiske utfall, hentet fra røntgenbildene eller computertomografi skanner, som fokuserer på tap av reduksjon (som bestemmes av den respektive forfattere), malunion, nonunion, og heterotopic forbening. For hver undersøkelse er methodologic kvalitet og bias ble evaluert med 15-element Endret Coleman Metodikk Score (MCMS), som ble beskrevet av Cowan og medarbeidere. 23 MCMS har blitt brukt til å vurdere randomisert og nonrandomized pasienten prøvelser. 24,25 Sin skalert potensielle score varierer fra 0 til 100 (85-100, utmerket; 70-84, god; 55-69, rettferdig; <55, dårlig).,
Statistiske Analyser
Vi rapporterer våre data som vektet middel (SDs). En gjennomsnittlig ble beregnet for hver studie som rapporterte en tilsvarende data punktet, og hver bety ble deretter veid i henhold til sine studier eksempel størrelse. Denne beregningen ble utført ved å multiplisere en studie individuelle mener med det antall pasienter som er registrert i denne undersøkelsen og dividere summen av disse vektede data poeng av antall kvalifiserte pasienter i alle relevante studier., Resultatet var at nonweighted midler fra studier med mindre utvalgene ikke bære så mye vekt som nonweighted midler fra større studier. Vi sammenlignet 3 sammenkoblede grupper: behandling av type (nonoperative vs operative), brudd vekt beløp (<5 mm vs >5 mm), og kirurgi type (åpne vs artroskopisk). Om alle pasient -, kirurgi, og resultater data, gruppert Student t-tester ble brukt for kontinuerlige variabler og 2-tailed Fisher exact test for kategoriske variabler med α = 0.05 (SPSS Versjon 18; IBM).,
Resultater
– >
Tabell 2.
Demografisk informasjon og behandling strategier er listet opp i Tabell 2 . Femti-åtte prosent av pasientene var menn, 59.0% av dominerende skuldre ble berørt, og 59,2% av frakturer ble flyttet <5 mm. Samtidig skulder ustabilitet som ble rapportert i 28.1% av pasientene. Mekanismen for personskade ble ikke rapportert i alle studier, men er mest vanlig (n = 75; 49,3 prosents) involvert et fall på utstrakt hånd; 31 pasienter (20.,4%) hadde en sports-relaterte skader, og en annen 37 (24.3%) ble skadet i et motorkjøretøy kollisjon. Av 429 pasienter, 217 (50.6%) ble behandlet nonoperatively, og 212 (49.4%) gjennomgikk kirurgi. Åpne, artroskopisk, og perkutan tilnærminger ble rapportert. Ingen studier presentert resultatene av fragment eksisjon.
Postoperative fysisk undersøkelse funn ble underrapportert, slik at kirurgisk grupper kan sammenlignes. Av alle de kirurgiske studier, 4 rapporterte postoperative frem høyde (mean, 160°; SD, 9.8°) og ekstern rotasjon (mean, 46.4°; SD 26.3°)., 14,15,18,22 Ingen malunions og bare 1 nonunion ble det rapportert om i alt 13 studier. Ingen dødsfall eller andre alvorlige medisinske komplikasjoner ble rapportert. Pasienter med fremre instabilitet oftere gjennomgikk kirurgi enn det som var behandlet nonoperatively (39.2% vs 12.0%; P < .01) og oftere hadde brudd fordrevne >5 mm enn <5 mm (44.3% vs 14.5%; P < .01).
– >
Tabell 3.,
Sammenligninger av type behandling er listet opp i Tabell 3 . Sammenlignet med nonoperative pasienter, operative pasientene hadde betydelig færre røntgenologisk tap av reduksjon ( P < .01) og bedre pasientens tilfredshet ( P < .01). Operative pasienter hadde en betydelig høyere rate av skulderen stivhet ( P < .01). Åtte operative pasienter (3.8%) og ingen nonoperative pasienter som kreves reoperation under klinisk oppfølging ( P < .01)., Alle 12 rapporterte tilfeller av stivhet var i den operative gruppen, og 3 kreves revisjon kirurgi. En pasient som kreves for revisjon ORIF. Det var 2 tilfeller av postoperativ overfladisk infeksjon (0.9%) og 4 nevrologiske skader (1.9%).
Tabell 4.
Sammenligninger av vekt beløp som er oppført i Tabell 4 . Sammenlignet med sprekker fordrevne >5 mm, de hjemløse <5 mm hadde mer røntgenologisk tap av reduksjon ( P < .,01) men færre tilfeller av heterotopic forbening ( P < .01). Brudd fordrevne >5 mm var betydelig mer sannsynlig enn ikke å behandles med kirurgi (P < .01) og betydelig mer sannsynlig å utvikle stivhet etter behandling ( P = .01). En pasient (0.4%) med et brudd fordrevne <5 mm til slutt gjennomgikk kirurgi for stivhet, og 6 pasienter (3.6%) med sprekker fordrevne >5 mm kreves reoperation ( P = .02).,
Tabell 5.
Sammenligninger av type kirurgi er listet opp i Tabell 5 . Alle åpne prosedyrer ble utført med en deltoid-splitting tilnærming. Skrue fiksering ble brukt i 4 tilfeller: 2 perkutan 5,21 og 2 åpne. 2,5 andre åpne og artroskopisk studier beskrevet sutur fiksering, halvparten med ankere (77/156 pasienter; 49.4%) og halvparten med transosseous tunneler (79/156; 50.6%)., Det var ingen statistisk signifikante forskjeller mellom åpne/perkutan og artroskopisk teknikker i form av stivhet, overfladisk infeksjon, nevrologiske skader, eller reoperation pris.
Fisher eksakt tester ble brukt til å utføre isolert sammenligninger av skruer og suturer samt sutur ankere og transosseous tunneler. Pasienter med skrue fiksering var signifikant ( P = .051) mindre tilbøyelige til å kreve reoperation (0/56; 0%) enn pasienter med sutur fiksering (8/100; 8.0%). Skrue fiksering også ført til betydelig mindre stivhet (0% vs 12.0%; P < .,01) men trended mot en høyere pris for overfladisk infeksjon (3.6% vs. 0%, P = .13). Det var ingen statistisk forskjell i nerve skade priser mellom skruene og suturer (1.8% vs 3.0%; P = 1.0). Det var ingen signifikante forskjeller i reoperations, stivhet, overfladiske infeksjoner, eller nerve skader mellom sutur anker og transosseous tunnel konstruksjoner.
For alle 13 studier, mean (SD) MCMS var 41.1 (8.6).
Diskusjon
Fem prosent av alle brudd involverer den proksimale humerus, og 20% av proksimale humerus frakturer er isolert større tuberosity brudd., 26,27 I sin klassiske 1970 artikkelen, Neer 6 formulert det 4-del proksimale humerus fraktur klassifisering og definert større tuberosity brudd «deler» med samme kriterier som for andre brudd «deler.»Neer 6 anbefalt nonoperative management for isolert større tuberosity brudd fordrevne <1 cm, men gjorde det ikke finnes bevis som bekrefter hans anbefaling. Nyere cutoffs for nonoperative management er 5 mm (befolkningen generelt) og 3 mm (idrettsutøvere)., 7,17
I den foreliggende systematisk gjennomgang av større tuberosity brudd, 3 separate sammenligninger ble gjort: behandling av type (nonoperative vs operative), brudd vekt beløp (<5 mm vs >5 mm), og kirurgi type (åpne vs artroskopisk).
Behandling Type. Bare 4 studier rapporterte data på nonoperative behandlingsresultatene. 5,12,16,17 Av disse 4 studier, 2 funnet vellykket utfall for brudd fordrevne <5 mm., 12,17 Platzer og kolleger 17 funnet gode eller svært gode resultater i 97% av 135 skuldrene etter 4 år. Gode resultater ble definert med skulder score ≥80 (Konstant), <8 (Wien), og >28 (UCLA), og gode resultater ble definert med maksimal score på 2 av de 3-systemer. Platzer og kolleger 17 også funnet nonsignificantly verre skulder score med overlegen vekt på 3 mm til 5 mm og anbefalt operasjon for overhead utøvere i denne gruppen., Rath og kolleger 12 beskrevet en vellykket 3-fase-rehabilitering-protokollen av slynge immobilisering i 3 uker, pendel øvelser i 3 uker, og aktive øvelser etterpå. Med et gjennomsnitt på 31 måneder, pasient tilfredshet score forbedret for å 9.5 fra 4,2 (10-punkts skala), selv om forfatterne advarte om at smerter og nedsatt bevegelse varte i 8 måneder i gjennomsnitt. Konservativ behandling var langt mindre vellykket i 2 studier av frakturer fordrevne >5 mm., 5,16 Keene og kolleger rapporterte 16 utilfredsstillende resultater i alle 4 pasienter med frakturer fordrevne >1,5 cm. I en studie atskilt fra deres 2005 analyse, 17 Platzer og kolleger 5 i 2008 evaluert fordrevne frakturer og funnet funksjon og pasient tilfredshet var dårligere etter nonoperative behandling enn etter operasjonen. Studier av Keene og kolleger 16 og Platzer og kolleger 5 støtte å finne i en samlet lavere pasient tilfredshet rate i nonoperative pasienter.
Brudd Vekt Beløp., Bare 2 artroskopisk studier, og ingen åpne studier adressert kirurgi for brudd fordrevne <5 mm. Færre enn 16% av disse sprekkene ble forvaltet prosedyren, og <1% kreves reoperation. I motsetning til nesten alle frakturer fordrevne >5 mm ble klart prosedyren, og 3,6% kreves reoperation. Røntgenologisk tap av reduksjonen var mer vanlig i brudd fordrevne <5 mm, først og fremst fordi de var klart deg uten fiksering., Røntgenologisk tap av reduksjonen ble rapportert i bare 9 prosedyren behandlede pasienter, hvorav ingen var symptomatisk nok til å kreve en annen kirurgi. 5 Reoperations var oftest utført for stivhet, noe som i seg selv var betydelig mer vanlig i brudd fordrevne >5 mm. Bhatia og kolleger 14 rapporterte den høyeste reoperation pris (14.3%; 3/21), men de har studert mer komplekse, comminuted brudd i større tuberosity., To av de 3 reoperations var biceps tenodeses for betent, stiv tenosynovitt, og den tredje pasienten hadde en fremmed kropp gigantiske celle reaksjon på suturmaterialer. Færre enn 1% av pasienter med prosedyren klarte fordrevne frakturer som kreves for revisjon ORIF, og <2% utviklet en overfladisk infeksjon eller postoperative nerve parese. 19,22 For hjemløse større tuberosity brudd, kirurgi er svært vellykket samlet, komplikasjon prisene er svært lave, og 90% av pasientene rapporterer å være fornøyd.
Kirurgi Type. Pasientene ble delt inn i 2 grupper., I nonarthroscopic gruppe, åpne og perkutan tilnærminger ble brukt. Alle studier som beskrev en perkutan tilnærmingen som brukes skrue fiksering 5,21; i tillegg, 32 pasienter ble behandlet med skruer gjennom en åpen tilnærming. 2,5 andre åpne og artroskopisk studier brukes sutur fiksering. Det er interessant at ingen studier rapporterte på kliniske utfall av fragment eksisjon. Det var ingen statistisk signifikante forskjeller i forekomst av reoperation, stivhet, infeksjon, eller nevrologiske skader mellom artroskopisk og nonarthroscopic grupper., Pasient tilfredshet resultat ble litt høyere i nonarthroscopic gruppe (91.0% vs 87.8%), men forskjellen var ikke statistisk signifikant.
Med kirurgiske teknikker isolert, var det ingen signifikante forskjeller mellom sutur ankere og transosseous tunnel konstruksjoner, men skruene utført betydelig bedre enn sutur teknikker. Sammenlignet med sutur fiksering, skrue fiksering ført til betydelig færre tilfeller av stivhet og reoperation, noe som tyder på kirurger trenger å gi skruer mer hensyn i den operative forvaltningen av disse sprekkene., Imidlertid antall pasienter behandlet med skruene var mindre enn antallet behandlet med sutur fiksering; det er mulig forskjellene mellom disse årskullene vil bli eliminert hvis det var flere pasienter i skruen kohorten. I tillegg skrue fiksering var universelt utført med et åpent eller perkutan tilnærming og trended mot en høyere infeksjon pris. Som skruen og sutur teknikker har lav forekomst av komplikasjoner og reoperations, anbefaler vi at du lar fiksering valg til kirurgen.
Fremre skulder ustabilitet har vært forbundet med større tuberosity brudd., 1,8,19 Den supraspinatus, infraspinatus og teres minor muskler alle sett den inn i større tuberosity og motstå fremre oversettelse av den proksimale humerus. Tap av denne dynamiske muskel stabilisering forsterkes ved tuberosity brudd vekt: Fremre skulder ustabilitet var betydelig mer vanlig i brudd fordrevne >5 mm (44.3%) vs <5 mm (14.5%)., I sin tur, glenohumeral ustabilitet var mer vanlig hos pasienter som behandles med kirurgi, spesielt åpen kirurgi, fordi fordrevne sprekkene kan ikke være så lett tilgjengelig med artroskopisk teknikk. Ingen studier rapporterte samtidig labral reparasjon eller capsular bruksområde teknikker.
Denne systematiske gjennomgangen var begrenset av studier analysert. Alle unntatt 1 studie 5 hadde nivå IV bevis. Mean (SD) MCMS var 41.8 (8.6)., Noen MCMS score <54 indikerer en dårlig metodikk nivå, men dette scoring system som er designet for randomiserte kontrollerte studier, 23 og det var ingen i denne studien. Fysisk undersøkelse funn, som for eksempel omfanget av bevegelse, var underrapportert. I tillegg, røntgenologisk parametere var ikke konsekvent beskrevet, men heller ble bestemt av de respektive forfattere » subjektive tolkninger av malunion, nonunion, og tap av reduksjon., Publikasjonsskjevhet er til stede i at vi utelukket ikke – engelskspråklige studier og medisinsk konferanse abstracts og kan ha utelatt potensielt kvalifiserte studier ikke kan ses med våre søk metodikk. Performance bias er en faktor i et systematisk gjennomgang med flere kirurger og variasjonen i kirurgisk teknikk.
Konklusjon
Større tuberosity brudd fordrevne <5 mm, kan være trygt klarte nonoperatively, så det er ingen rapporter om nonoperatively klart brudd som senere kreves for kirurgi., Nonoperative behandling var i utgangspunktet knyttet til lave pasient tilfredshet, men bare fordi fordrevne frakturer var konservativt klarte i tidlig studier. 5,16 Brudd fordrevne >5 mm svarer godt til operative festing med skruer, sutur ankere, eller transosseous sutur tunneler. Stivhet er den vanligste postoperativ komplikasjon (<6%), etterfulgt av heterotopic forbening, forbigående neurapraxias, og overfladisk infeksjon., Det er ingen merkbar forskjell i utfall mellom åpne og artroskopisk teknikk, men skrue fiksering kan føre til betydelig færre tilfeller av stivhet og reoperation sammenlignet med sutur konstruksjoner.