Management von isolierten größeren Tuberosity Frakturen: Eine systematische Überprüfung

Wir haben 135 Suchergebnisse erhalten und zur weiteren Differenzierung überprüft. Alle Referenzen in diesen Studien wurden für die Aufnahme Querverweise (wenn durch die anfängliche Suche verpasst), die weitere 15 Studien hinzugefügt., Technische Hinweise, Briefe an den Herausgeber und Level V Evidence Reviews wurden ausgeschlossen. Eine doppelte Zählung der Patienten wurde vermieden, indem die Autoren der einzelnen Studien, der Datenerfassungszeitraum und die ethnische Bevölkerung mit denen der anderen Studien verglichen wurden. In Fällen überlappender Urheberschaft, Punkt oder Platz, nur das Studium mit längeren follow-up, mehr Patienten, oder mehr umfassende Daten enthalten war. Für Studien, die Trennung von Ergebnissen, die von der Diagnose, nur die Ergebnisse, von isolierten größeren tuberositas Frakturen enthalten waren., Daten zu 3-oder 4-teiligen proximalen Humerusfrakturen und isolierten kleineren Tuberositätsfrakturen wurden ausgeschlossen. Studien, die nicht als solche dekonstruiert werden konnten oder die ausschließlich einem unserer Ausschlusskriterien gewidmet waren, wurden ausgeschlossen. Minimale Follow-up war 2 Jahre. Nachdem alle Einschluss-und Ausschlusskriterien berücksichtigt wurden, wurden 13 Studien mit 429 Patienten (429 Schultern) für die Aufnahme ausgewählt ( Abbildung, Tabelle 1 ).2,5,12-22

Datenextraktion

Wir haben Daten aus den 13 Studien extrahiert, die die Zulassungskriterien erfüllten., Details des Studiendesigns, Stichprobengröße, und Patientendemografie, einschließlich Alter, Geschlecht, und Dominanz der Hand, wurden aufgezeichnet, ebenso wie Mechanismus der Verletzung und begleitende Instabilität der vorderen Schulter. Um die meisten Patienten zu erfassen, stellten wir eine radiologische Frakturverschiebung kategorisch und nicht kontinuierlich fest; Die Patienten wurden in 2 Verschiebungsgruppen eingeteilt (<5 mm, >5 mm). In den meisten Studien wurde der Zerkleinerungsgrad oder die spezifische Verschiebungsrichtung pro Bruch nicht definiert, daher wurden diese Variablen nicht in die Datenanalyse einbezogen., Nonoperatives Management und operatives Management wurden untersucht. Wir abstrahierten chirurgische Faktoren wie Ansatz, Methode, Fixierungstyp (Schrauben oder Nähte) und Technik (Nahtanker oder transsossäre Tunnel). Zu den klinischen Ergebnissen gehörten Ergebnisse der körperlichen Untersuchung, Ergebnisse der funktionellen Beurteilung (Patientenzufriedenheit; Constant-und University of California-Schulterwerte in Los Angeles) und die Anzahl der Revisionen., Radiologische Ergebnisse, die aus Röntgenaufnahmen oder Computertomographie-Scans abgerufen wurden, konzentrierten sich auf Reduktionsverlust (wie von den jeweiligen Autoren bestimmt), Malunion, Nonunion und heterotope Ossifikation. Die methodische Qualität und Verzerrung jeder Studie wurde mit dem modifizierten Coleman Methodology Score (MCMS) von 15 Punkten bewertet, der von Cowan und Kollegen beschrieben wurde. 23 Das MCMS wurde zur Beurteilung randomisierter und nicht randomisierter Patientenstudien verwendet. 24,25 Sein skalierter Potenzialwert reicht von 0 bis 100 (85-100, ausgezeichnet; 70-84, gut; 55-69, fair; <55, schlecht).,

Statistische Analyse

Wir melden unsere Daten als gewichtete Mittelwerte (SDs). Für jede Studie, die einen jeweiligen Datenpunkt meldete, wurde ein Mittelwert berechnet, und jeder Mittelwert wurde dann entsprechend seiner Studienprobengröße gewogen. Diese Berechnung wurde durchgeführt, indem der individuelle Mittelwert einer Studie mit der Anzahl der in dieser Studie eingeschriebenen Patienten multipliziert und die Summe dieser gewichteten Datenpunkte durch die Anzahl der berechtigten Patienten in allen relevanten Studien dividiert wurde., Das Ergebnis war, dass die nonweighted Mittel aus Studien mit kleineren Stichprobengrößen nicht tragen so viel Gewicht wie die nonweighted Mittel aus größeren Studien. Wir verglichen 3 gepaarte Gruppen: Behandlungstyp (nicht operativ vs operativ), Frakturverschiebungsmenge (<5 mm vs >5 mm) und Operationstyp (offen vs arthroskopisch). In Bezug auf alle Patienten -, OP-und Ergebnisdaten wurden ungepaarte Student-t-Tests für kontinuierliche Variablen und 2-Tailed Fisher-exakte Tests für kategoriale Variablen mit α = 0,05 verwendet (SPSS Version 18; IBM).,

Ergebnisse

Demografische Informationen und Behandlungsstrategien sind in Tabelle 2 aufgeführt . Achtundfünfzig Prozent der Patienten waren männlich, 59,0% der dominanten Schultern waren betroffen und 59,2% der Frakturen wurden verschoben <5 mm. Gleichzeitige Schulterinstabilität wurde bei 28,1% der Patienten berichtet. Mechanismus der Verletzung wurde nicht in allen Studien berichtet, aber am häufigsten (n = 75; 49,3%) einen Sturz auf eine ausgestreckte Hand beteiligt; 31 Patienten (20.,4%) hatten eine sportbedingte Verletzung und weitere 37 (24,3%) wurden bei einer Kollision mit Kraftfahrzeugen verletzt. Von den 429 Patienten wurden 217 (50,6%) nicht operativ behandelt und 212 (49,4%) operiert. Offener, arthroskopischer und perkutane Zugänge wurden berichtet. Keine Studien zeigten Ergebnisse der Fragmentexzision.

Die Ergebnisse der postoperativen körperlichen Untersuchung wurden unterreportiert, so dass chirurgische Gruppen verglichen werden konnten. Von allen chirurgischen Studien berichteten 4 über eine postoperative Vorwärtshöhe (Mittelwert 160°; SD 9,8°) und eine externe Rotation (Mittelwert 46,4°; SD 26,3°)., 14,15,18,22 Keine Malunion und nur 1 Nonunion wurden in allen 13 Studien berichtet. Es wurden keine Todesfälle oder andere schwerwiegende medizinische Komplikationen gemeldet. Patienten mit anteriorer Instabilität wurden häufiger operiert als nicht operativ behandelt (39, 2% gegenüber 12, 0%; P < .01) und öfter hatte Frakturen verdrängt >5 mm als <5 mm (44.3% vs. 14.5%; P < .01).

Vergleiche des Behandlungstyps sind in Tabelle 3 aufgeführt . Im Vergleich zu nichtoperativen Patienten hatten operative Patienten signifikant weniger radiologische Reduktionsverluste ( P < .01) und bessere Patientenzufriedenheit ( P < .01). Operative Patienten hatten eine signifikant höhere Schultersteifigkeitsrate ( P < .01). Acht operative Patienten ( 3,8%) und keine nichtoperativen Patienten mussten während der klinischen Nachsorge wieder operiert werden (P < .01)., Alle 12 gemeldeten Fälle von Steifheit befanden sich in der operativen Gruppe, und 3 erforderten eine Revisionsoperation. Ein Patient musste operiert werden. Es gab 2 Fälle von postoperativer oberflächlicher Infektion (0, 9%) und 4 neurologische Verletzungen (1, 9%).

Vergleiche der Verdrängungsmenge sind in Tabelle 4 aufgeführt . Im Vergleich zu Frakturen, die >5 mm verschoben wurden, wiesen die verdrängten <5 mm mehr radiologische Reduktionsverluste auf ( P < .,01) aber weniger Fälle von heterotopischer Ossifikation ( P < .01). Frakturen von >5 mm waren signifikant wahrscheinlicher als nicht operativ behandelt (P < .01) und signifikant wahrscheinlicher Steifheit nach der Behandlung zu entwickeln ( P = .01). Ein Patient (0,4%) mit einer Fraktur verschoben <5 mm wurde schließlich wegen Steifigkeit operiert, und 6 Patienten (3,6%) mit Frakturen verschoben >5 mm erforderten eine Reoperation ( P = .02).,

Vergleiche dieses Typs sind in Tabelle 5 aufgeführt . Alle offenen Verfahren wurden mit einem Deltoid-Splitting-Ansatz durchgeführt. Schraubfixierung wurde in 4 Fällen verwendet: 2 perkutane 5,21 und 2 offen. In den anderen offenen und arthroskopischen Studien wurde die Nahtfixierung beschrieben, die Hälfte mit Ankern (77/156 Patienten; 49, 4%) und die andere Hälfte mit transsossären Tunneln (79/156; 50, 6%)., Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen offenen / perkutanen und arthroskopischen Techniken in Bezug auf Steifheit, oberflächliche Infektion, neurologische Verletzung oder Reoperationsrate.

exakte Fisher-tests wurden verwendet, um isolierte Vergleiche von Schrauben und Nähte sowie Naht-Anker und transosseous Tunnel. Patienten mit Schraubfixierung waren signifikant (P = .051) weniger wahrscheinlich eine Reoperation erfordern (0/56; 0%) als Patienten mit Nahtfixierung (8/100; 8,0%). Die Schraubbefestigung führte ebenfalls zu einer deutlich geringeren Steifigkeit (0% gegenüber 12,0%; P < .,01) tendierte jedoch zu einer höheren Rate oberflächlicher Infektionen (3.6% vs 0%; P = .13). Es gab keinen statistischen Unterschied in der Nervenverletzung zu Preisen zwischen Schrauben und Nähte (1.8% vs. 3.0%; P = 1.0). Es gab keine signifikanten Unterschiede in Reoperationen, Steifheit, oberflächlichen Infektionen oder Nervenverletzungen zwischen Nahtankern und transossären Tunnelkonstrukten.

Für alle 13 Studien betrug der Mittelwert (SD) MCMS 41,1 (8,6).

Diskussion

Fünf Prozent aller Frakturen betreffen den proximalen Humerus, und 20% der proximalen Humerusfrakturen sind isolierte Tuberositätsfrakturen., 26,27 In seinem klassischen 1970-Artikel formulierte Neer 6 die 4-teilige proximale Humerusfrakturklassifikation und definierte größere Tuberositätsfrakturteile nach den gleichen Kriterien wie für andere Frakturteile.“Neer 6 empfahl ein nichtoperatives Management für isolierte Tuberositätsfrakturen mit größerer Tuberosität

In der vorliegenden systematischen Überprüfung von größeren Tuberositätsfrakturen wurden 3 separate Vergleiche durchgeführt: Behandlungstyp (nicht operativ vs operativ), Frakturverschiebungsmenge (<5 mm vs >5 mm) und Operationstyp (offen vs arthroskopisch).

Behandlungsart. Nur 4 Studien berichteten über Daten zu nichtoperativen Behandlungsergebnissen. 5,12,16,17 Von diesen 4 Studien fanden 2 erfolgreiche Ergebnisse für Frakturen mit <5 mm., 12,17 Platzer und Kollegen 17 fanden nach 4 Jahren in 97% der 135 Schultern gute oder ausgezeichnete Ergebnisse. Gute Ergebnisse wurden mit Schulterwerten von ≥80 (konstant), <8 (Wien) und >28 (UCLA) definiert, und hervorragende Ergebnisse wurden mit Maximalwerten auf 2 der 3 Systeme definiert. Platzer und Kollegen 17 fanden auch unsignifikant schlechtere Schulterwerte mit überlegener Verschiebung von 3 mm bis 5 mm und empfahlen eine Operation für Overhead-Athleten in dieser Gruppe., Rath und Kollegen 12 beschrieben ein erfolgreiches 3-Phasen-Rehabilitationsprotokoll der Sling-Immobilisierung für 3 Wochen, Pendelübungen für 3 Wochen und aktive Übungen danach. Um durchschnittlich 31 Monate verbesserten sich die Patientenzufriedenheitswerte von 4.2 (10-Punkte-Skala) auf 9.5, obwohl die Autoren warnten, dass Schmerzen und verminderte Bewegung im Durchschnitt 8 Monate dauerten. Die konservative Behandlung war in den 2 Studien mit Frakturen >5 mm weitaus weniger erfolgreich., 5,16 Keene und Kollegen 16 berichteten über unbefriedigende Ergebnisse bei allen 4 Patienten mit Frakturen >1,5 cm. In einer Studie, die von ihrer Analyse von 2005 getrennt war, bewerteten 17 Platzer und Kollegen 5 im Jahr 2008 verdrängte Frakturen und stellten fest, dass Funktion und Patientenzufriedenheit nach einer nichtoperativen Behandlung schlechter waren als nach einer Operation. Die Studien von Keene und Kollegen 16 und Platzer und Kollegen 5 unterstützen die Feststellung einer insgesamt niedrigeren Patientenzufriedenheitsrate bei nichtoperativen Patienten.

Fraktur Verschiebung., Nur 2 arthroskopische Studien und keine offenen Studien befassten sich mit der Operation bei Frakturen. <5 mm. Weniger als 16% dieser Frakturen wurden operativ behandelt, und <1% erforderte eine Reoperation. Im Gegensatz dazu wurden fast alle Frakturen >5 mm operativ behandelt, und 3,6% erforderten eine erneute Operation. Der radiologische Reduktionsverlust war häufiger bei Frakturen mit <5 mm, hauptsächlich weil sie ohne Fixierung behandelt wurden., Ein radiologischer Reduktionsverlust wurde nur bei 9 operativ behandelten Patienten berichtet, von denen keiner symptomatisch genug war, um eine weitere Operation zu erfordern. 5 Reoperationen wurden am häufigsten für Steifheit durchgeführt, die selbst bei Frakturen

Chirurgie Typ. Die Patienten wurden in 2 Gruppen aufgeteilt., In der nichtarthroskopischen Gruppe wurden offene und perkutane Ansätze verwendet. Alle Studien, die einen perkutanen Ansatz beschrieben, verwendeten Schraubenfixierung 5,21; Zusätzlich wurden 32 Patienten mit Schrauben durch einen offenen Ansatz behandelt. In den anderen offenen und arthroskopischen Studien wurde die Nahtfixierung verwendet. Interessanterweise wurden keine Studien über klinische Ergebnisse der Fragmentexzision berichtet. Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede in den Raten von Reoperation, Steifheit, Infektion oder neurologischen Verletzungen zwischen den arthroskopischen und nichtarthroskopischen Gruppen., Die Patientenzufriedenheitswerte waren in der nichtarthroskopischen Gruppe etwas höher (91,0% gegenüber 87,8%), der Unterschied war jedoch statistisch nicht signifikant.

Bei isolierten Operationstechniken gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen Nahtankern und transsossären Tunnelkonstrukten, aber Schrauben zeigten eine signifikant bessere Leistung als Nahttechniken. Im Vergleich zur Nahtfixierung führte die Schraubfixierung zu deutlich weniger Fällen von Steifheit und Reoperation, was darauf hindeutet, dass Chirurgen bei der operativen Behandlung dieser Frakturen Schrauben stärker berücksichtigen müssen., Die Anzahl der mit Schrauben behandelten Patienten war jedoch geringer als die Anzahl der mit Nahtfixierung behandelten Patienten; Es ist möglich, dass die Unterschiede zwischen diesen Kohorten beseitigt würden, wenn es mehr Patienten in der Schraubenkohorte gäbe. Darüber hinaus wurde die Schraubfixierung universell mit einem offenen oder perkutanen Ansatz durchgeführt und tendierte zu einer höheren Infektionsrate. Da Schrauben – und Nahttechniken geringe Komplikationsraten und Reoperationen aufweisen, empfehlen wir, dem Chirurgen die Wahl der Fixierung zu überlassen.

Die Instabilität der vorderen Schulter wurde mit größeren Tuberositätsfrakturen in Verbindung gebracht., 1,8,19 Die kleinen Muskeln Supraspinatus, infraspinatus und teres werden alle in die größere Tuberositas eingeführt und widerstehen der vorderen Translation des proximalen Humerus. Verlust dieser dynamische Muskel-Stabilisierung, verstärkt durch tuberositas Fraktur Hubraum: Vordere Schulter Instabilität war signifikant häufiger bei Frakturen verdrängt >5 mm (44.3%) vs <5 mm (14.5%)., Im Gegenzug war die glenohumerale Instabilität häufiger bei Patienten, die operiert wurden, insbesondere bei offenen Operationen, da verschobene Frakturen mit arthroskopischen Techniken möglicherweise nicht so leicht zugänglich sind. Keine Studien berichteten über begleitende Labralreparatur-oder Kapselplikationstechniken.

Diese systematische Überprüfung wurde durch die analysierten Studien begrenzt. Alle bis auf 1 Studie 5 hatten Level-IV-Beweise. Mittelwert (SD) MCMS war 41.8 (8.6)., Jeder MCMS-Score <54 weist auf ein schlechtes Methodikniveau hin, aber dieses Bewertungssystem ist für randomisierte kontrollierte Studien konzipiert, 23 und es gab keine in dieser Studie. Körperliche Untersuchungsergebnisse, wie Bewegungsumfang, wurden unterreportiert. Darüber hinaus wurden Röntgenparameter nicht konsequent beschrieben, sondern durch die subjektiven Interpretationen der jeweiligen Autoren von Malunion, Nonunion und Reduktionsverlust bestimmt., Publication bias wird in diesem wir ausgeschlossen, die nicht – englische Sprache Studien und medizinische conference abstracts und kann weggelassen haben potenziell förderfähigen Studien, die nicht erkennbar mit unserem such-Methodik. Performance Bias ist ein Faktor in jeder systematischen Überprüfung mit mehreren Chirurgen und große Variation in der chirurgischen Technik.

Schlussfolgerung

Größere Tuberositätsfrakturen verschoben <5 mm können nicht operativ behandelt werden, da keine Berichte über nicht operativ verwaltete Frakturen vorliegen, die anschließend operiert werden mussten., Die nichtoperative Behandlung war zunächst mit einer geringen Patientenzufriedenheit verbunden, jedoch nur, weil die Frakturen in frühen Studien konservativ behandelt wurden. 5,16 Frakturen verschoben >5 mm reagieren gut auf operative Fixierung mit Schrauben, Nahtankern oder transsossären Nahttunneln. Steifheit ist die häufigste postoperative Komplikation (<6%), gefolgt von heterotopischer Ossifikation, vorübergehenden Neurapraxien und oberflächlicher Infektion., Es gibt keine erkennbaren Unterschiede im Ergebnis zwischen offenen und arthroskopischen Techniken, aber die Schraubfixierung kann im Vergleich zu Nahtkonstrukten zu deutlich weniger Steifheit und Reoperation führen.