Zusammenfassung
Katatonie ist ein komplexes identifizierbares klinisches Syndrom, das hauptsächlich durch psychomotorische Symptome gekennzeichnet ist. In den letzten Jahrzehnten haben einige Autoren in Betracht gezogen, dass Katatonie als katatonisches Syndrom bei verschiedenen Pathologien wie bipolarer Störung, Schizophrenie und anderen psychotischen Störungen und nicht nur bei Schizophrenie dargestellt werden kann., Vor DSM 5 gab es zwei Vorstellungen von Katatonie: eine, in der die klinische Charakterisierung eine bestimmende Rolle zu spielen schien (eine kategorische Sichtweise), und eine andere, in der eine dimensionale Perspektive die Existenz von Katatonie als eigenständige klinische Einheit befürwortete, losgelöst von der zugrunde liegenden Pathologie. Obwohl es keine endgültigen Konsensrichtlinien für die Behandlung von Katatonie gibt, zeigen einige Studien, dass Benzodiazepine in der schizophrenen Form der Katatonie teilweise wirksam sind, sowie die Behandlung mit ECT., Wir präsentieren den Fall eines 24-jährigen Mannes mit schwerer Katatonie und psychotischen Symptomen, der gegen Lorazepam-Behandlung resistent ist und nach unserer diagnostischen Hypothese der Schizophrenie eine vollständige Remission mit Clozapin-Behandlung erreicht hat.
1. Einleitung
Katatonie ist ein identifizierbares, komplexes klinisches Syndrom, das hauptsächlich durch psychomotorische Symptome gekennzeichnet ist und in den meisten Fällen eine stationäre Behandlung erfordert, um lebensbedrohliche Komplikationen zu vermeiden., Es wurde erstmals 1874 von Karl Kahlbaum beschrieben, seitdem kommen viele andere Forscher und Kliniker zu derselben Beobachtung . Jahrhunderts als Subtyp der Schizophrenie angesehen und später als solche klassifiziert wurde (von DSM I bis DSM IV und ICD10) , sind bestimmte Autoren der Ansicht, dass Katatonie in einem breiten Spektrum psychiatrischer und medizinischer Erkrankungen auftritt., Die häufigsten psychiatrischen Diagnosen, die mit einem katatonischen Syndrom präsentiert werden können, sind bipolare Störung, unipolare Depression, Schizophrenie und andere psychotische Störungen und autistische Spektrum Störungen .
Laut DSM 5 erfordert die Diagnose einer Katatonie (unabhängig vom zugrunde liegenden Erreger) mindestens drei der folgenden Symptome: Katalepsie, wachsartige Flexibilität, Mutismus, Stupor, Erregung, Negativismus, Manierismen, Haltung, Stereotypien, Grimassen, Echolalien und Echopraxie., Davon abgesehen sind Mutismus und Stupor die häufigsten Anzeichen—jedes ist bei über 90% der Patienten vorhanden—und gelten als Kernkriterien für die Diagnose ., Tatsächlich entstehen in diesen letzten Jahrzehnten zwei Vorstellungen von Katatonie: eine, in der eine klinische Charakterisierung eine determinante Rolle zu spielen scheint (ein kategorischer Standpunkt, in dem das katatonische Syndrom als Ausdruck eines bestimmten psychiatrischen oder medizinischen Zustands auftritt) und eine andere, in der eine dimensionale Perspektive einen wichtigen Platz einnimmt und die Existenz der Katatonie als eigene klinische Einheit befürwortet, die vollständig von der zugrunde liegenden Pathologie getrennt ist., Während die genaue Prävalenz des Syndroms unbekannt ist, glauben einige Autoren, dass Katatonie bei mehr als 10% der akuten psychiatrischen stationären Patienten auftritt . Fink schätzt, dass Katatonie eine breite Palette verschiedener Merkmale aufweisen kann, wodurch eine dimensionale Perspektive angenommen wird, und ist der Ansicht, dass die Darstellung der Katatonie oft subtil ist, und das ist wahrscheinlich der Grund, warum sie wahrscheinlich von Psychiatern und anderen Ärzten unterdiagnostiziert wird . Es wurden zwei separate Subtypen beschrieben: die verzögerten und die angeregten Typen ., Die erste Art von Katatonie ist gekennzeichnet durch das Vorherrschen von Immobilität, Mutismus, wachsartiger Flexibilität, Negativismus, automatischem Gehorsam, Starren und Haltung, während der angeregte Typ mit schwerer psychomotorischer Erregung verbunden ist. Dennoch weisen viele Patienten ein klinisches Syndrom mit kombinierten Symptomen der beiden Typen auf.,
Eine frühzeitige Diagnose des katatonischen Syndroms, gefolgt von einer wirksamen Behandlung, ist offensichtlich von großer Bedeutung, da die Immobilität und der Entzug von Essen und Trinken zu zahlreichen Komplikationen führen können, wie Unterernährung, Austrocknung, verschiedene Infektionen, tiefe Venenthrombose und Lungenembolie, Druckgeschwüre oder Muskelkontrakturen . Darüber hinaus scheint Katatonie ein Risikofaktor für das maligne neuroleptische Syndrom zu sein, eine schwere Erkrankung mit einer hohen Sterblichkeitsrate.,
Normalerweise besteht die Behandlung von Katatonie aus der Verabreichung von Benzodiazepinen (typischerweise Lorazepam in hohen Dosen) . Benzodiazepine sind so weit verbreitet als Erstbehandlung für dieses klinische Syndrom, das sogar als „diagnostischer Test“ für Katatonie verwendet werden kann und dem Kliniker hilft, Katatonie entsprechend der Reaktion auf die BZD-Behandlung zu diagnostizieren ., Mit einer Benzodiazepin-Behandlung kann in 70% der Fälle (von denen die meisten eine affektive Komponente in der zugrunde liegenden Pathologie haben) eine signifikante Verbesserung der katatonischen Symptome erreicht werden, während 30% eine ECT oder eine andere Art von pharmakologischer Intervention benötigen.
Das Katatoniesyndrom und seine Behandlung bei antipsychotisch-naiven Patienten, die ihre erste psychotische Episode präsentieren, wurden nicht umfassend untersucht. Valevski et al. präsentierte einen 21-jährigen psychotischen Patienten mit einem katatonischen Status, der gut auf eine niedrig dosierte Risperidon-Behandlung ansprach. Im Jahr 2010 Peralta et al., bewertet 200 erste Episode, Drogen-naive psychotische Patienten für Katatonie Symptome und gefunden (12%) erfüllt die Modifizierten Rogers Skala Kriterien für ein katatonisches Syndrom nach DSM IV. Eine einmonatige Studie der Behandlung mit Haloperidol, Olanzapin oder Risperidon gefolgt, mit einer signifikanten Verbesserung der katatonischen Symptome von 20 von 24 Patienten. Diese Studie zeigte keinen Unterschied zwischen FGA-und SGA-Behandlungen, obwohl das Ansprechen abhängig von der Remission der positiven Symptome beurteilt wurde.,
Wir präsentieren einen Fallbericht eines 24-jährigen antipsychotisch-naiven Patienten mit schwerer Katatonie und psychotischen Symptomen, der gegen Lorazepam-Behandlung resistent ist und mit einer Clozapin-Behandlung eine vollständige Remission erreicht hat.
2. Case Report
Ein 24-jähriger Mann ist Aufnahme in unsere Klinik präsentieren eine Verhaltens-Probleme beschrieben, die von seinen Eltern als eine desorganisierte Sprache, Verwirrtheit und Gedächtnisstörungen, die während der letzten paar Tage. Seine ärztliche Untersuchung am ECU zeigt keine organischen Anomalien, mit Ausnahme einer leichten Leukozytose (WBC-Gesamtanzahl: 13.,380) ohne Infektionsausbruch.
Seine Krankengeschichte umfasst eine Meningoenzephalitis unbekannter Herkunft im Alter von 3 Wochen und die Diagnose einer Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Alter von 9 Jahren, die mit Methylphenidat (40 mg pro Tag) behandelt wurde. Er erlebte Schwierigkeiten in der Schule; Es wird beschrieben, dass er seinen Altersgenossen immer etwas intellektuell unterlegen war, mit einem hyperaktiven Verhalten., Im Alter von 20 Jahren, nachdem er sein kaufmännisches Ausbildungszeugnis erhalten hatte, wurde das Methylphenidat gestoppt, musste aber wegen eines „seltsamen, impulsiven Verhaltens, das von Aggressivität und übermäßiger Wut geprägt war, wieder eingeführt werden, wo es für ihn schwierig war, sich auszudrücken“, so seine Eltern. Er ist weder Raucher noch verwendet er andere psychotrope Substanzen und ist den psychiatrischen Diensten nicht bekannt. Er arbeitet nicht, lebt bei seinen Eltern und hat ein schlechtes soziales Leben. Er hat noch nie eine antipsychotische Behandlung in seinem Leben genommen.,
Bei der Aufnahme können wir einen ruhigen, fernen, übermäßig kooperativen Patienten mit einer nichtmontanen Sprache, einer längeren Latenz in seinen Antworten und einer schlechten Produktion beobachten. Dennoch ist sie meist nachvollziehbar und stimmig. Die Stimmung ist labil und geht schnell von Lachen zu Tränen zu Wut über, oft unangemessen und außerhalb des Kontexts der Diskussion. Sein Denkprozess ist gekennzeichnet durch Produktionsarmut und einen Inhalt, der von somatischen Wahnvorstellungen geprägt ist (dass seine Organe nicht richtig funktionieren)., Er beschreibt auditive Halluzinationen: verschiedene Stimmen, die gleichzeitig schreien oder über ihn sprechen. Am nächsten Tag präsentiert er eine Episode der Erregung und wird in therapeutischer Isolation zurückgehalten.
Nach der ersten Bewertung stoppen wir angesichts seines klinischen Status das Methylphenidat und führen eine antipsychotische Behandlung von Olanzapin 20 mg/Tag ein, und da wir nach fünf Tagen keine positive Entwicklung erhalten, fügen wir Amisulprid zu 400 mg / Tag hinzu, da die psychotischen Symptome und insbesondere Halluzinationen in seinem klinischen Zustand vorherrschen., In den nächsten Tagen entwickelt er Starrheit, Haltung, wachsartige Flexibilität, Rückzug aus Nahrung und Wasser, eine sich wiederholende Rede und automatischen Gehorsam. Die Bush-Skala von Catatonia Score war 23, entsprechend einer schweren Katatonie .
Wir diagnostizieren ein katatonisches Syndrom, das wahrscheinlich durch eine psychotische Erkrankung verursacht wird, und infolgedessen beenden wir alle antipsychotischen Behandlungen. Wir führen Methylphenidat wieder ein, da es nach einigen Studien eine Rolle bei der Katatoniebehandlung spielt, und Lorazepam zu Beginn bei 4 mg/Tag, wodurch die Dosis auf 10 mg/Tag erhöht wird, mit einem sehr schlechten Ansprechen., Wir planen auch eine Gehirn-MRT.
In der Zwischenzeit wird er mit einem Ödem des rechten Beins ohne Schmerzen oder Erythem und einer Körpertemperatur von 37,8°C in die ECU überführt Eine tiefe Venenthrombose und eine rechte Lungenentzündung werden diagnostiziert, und er erhält eine antithrombotische und eine antibiotische Behandlung. Die Gehirn-MRT zeigt keine organischen Probleme. Während seines Aufenthalts in der medizinischen Abteilung reduzieren wir allmählich die Lorazepam-Behandlung.,
Wenn er nach einer gründlichen Blutkontrolle und einem EKG in die psychiatrische Abteilung zurückkehrt, setzen wir Lorazepam schrittweise ab und führen Clozapin bis zur Dosis von 250 mg/Tag ein, nach einer klassischen Titration, mit einer schnellen und signifikanten Verbesserung der katatonischen Symptome nach einigen Tagen. Bald isst und trinkt er normal, die motorischen Störungen verschwinden und er kann von Anfang bis Ende spontane Sätze bilden. Nach zwei Wochen liegt die CGI-Verbesserungsskala (CGI-I) bei zwei; nach drei Wochen senkt sie sich auf 1 (sehr verbessert) ., Wir fügen auch Mirtazapin (bis 30 mg / Tag) hinzu, um die Wirkung des Clozapins zu potentialisieren. Die regelmäßigen Blutuntersuchungen und EKGs zeigen eine gute Verträglichkeit gegenüber der Behandlung. Er wird mit einer Behandlung von Clozapin, Mirtazapin und Methylphenidat in den üblichen Dosen entlassen.
Einen Monat nach der Entlassung aus dem Krankenhaus kehrt unser Patient in seinen gewohnten Zustand zurück: Er erzählte uns, dass die auditiven Halluzinationen seit seiner Jugend vorhanden waren und dass sie aus mehreren Stimmen bestanden, die unter ihnen sprachen oder über ihn sprachen, so dass wir das Vorhandensein des ersten Kriteriums für Schizophrenie bestätigen können., Die Bush-Katatonie-rating-Skala-score ist 3/69.
3. Diskussion
Katatonie ist ein komplexes Syndrom, das durch eine Konstellation von Symptomen mit motorischen und sprachlichen Anomalien synthetisiert wird. Die genauen pathophysiologischen Mechanismen müssen noch definiert werden; Es wurden jedoch mehrere neurobiologische Hypothesen vorgeschlagen. Basierend auf den pharmakologischen Eigenschaften der derzeit angegebenen Behandlungen wird angenommen, dass Katatonie durch eine Pathway-Dysregulation verursacht wird, die GABA-A -, Glutamat-und Dopaminsysteme impliziert . Genauer gesagt, Neuhut et al., schlagen Sie drei pathophysiologische Hypothesen für die Entwicklung eines katatonischen Zustands vor: geringere Bindung von GABA-A im rechten lateralen orbitofrontalen und parietalen Frontex, Glutamathyperaktivität im Striatum und Dopaminhypoaktivität im präfrontalen Kortex .
Damit die Grunderkrankung in vielen Fällen angemessen beurteilt und diagnostiziert werden kann, müssen akute katatonische Symptome wirksam behandelt werden, während in anderen Fällen Symptome der Grunderkrankung koexistieren oder sogar überwiegen, was es für den Kliniker zu einer Herausforderung macht, das katatonische Syndrom zu diagnostizieren.,
Die meisten Patienten mit dem Syndrom reagieren schnell auf niedrig dosierte Benzodiazepine, insbesondere Lorazepam in Dosen von 4-15 mg / Tag. Diazepam, Oxazepat und Clonazepam wurden ebenfalls mit ähnlichen Wirksamkeitsraten untersucht . Bis heute bleiben Benzodiazepine die Erstbehandlung für katatonische Patienten, wenn auch bei schizophrener Katatonie signifikant weniger wirksam als bei stimmungsbedingter Katatonie (60% bzw., Andere GABA-A-Agonisten wie Zolpidem wurden ebenfalls mit ermutigenden Ergebnissen und sogar zur Durchführung eines Diagnosetests untersucht . Im Falle einer teilweisen oder Nichtreaktion auf die Lorazepambehandlung scheint ECT die Behandlung der Wahl mit einer hohen Wirksamkeit zu sein, wenn auch bei Patienten mit Schizophrenie-Diagnose in Bezug auf andere Pathologien signifikant niedriger .
Der Ort der Antipsychotika bei der Behandlung von Katatonie bleibt unter Forschern umstritten., Es wird allgemein empfohlen, die antipsychotische Behandlung bei Verdacht auf Katatonie abzubrechen, da angenommen wird, dass Antipsychotika (insbesondere FGAs mit hoher Anti-D2-Wirksamkeit) katatonische Symptome hervorrufen oder verschlimmern. Nichtsdestotrotz gibt es immer mehr Hinweise auf die Verwendung atypischer Antipsychotika wie Clozapin, Olanzapin, Risperidon und Quetiapin oder partieller Dopaminagonisten wie Aripiprazol bei der Behandlung von Benzodiazepin-resistenter Katatonie mit einem psychotischen Substrat . Genauer gesagt, Naber et al., zeigte eine hohe Wirksamkeit von Clozapin bei katatonischen schizophrenen Patienten, wobei 90% der Probe von einer leichten Besserung bis zur vollständigen Remission auftraten . Hung et al. präsentierte zwei Fallberichte mit guter Reaktion auf Clozapin, entweder um katatonische Episoden in der Zukunft zu verhindern oder um katatonische Symptome zu lindern, bei denen die Reaktion auf Lorazepam ant auf ECT minimal war . Cassidy et al. berichtete über einen Fall von maligner Katatonie, der erfolgreich mit hohen Dosen von Olanzapin behandelt wurde . Martényi et al., zeigte eine signifikante Verbesserung der katatonischen Zeichen bei 35 schizophrenen Patienten, die mit Olanzapin behandelt wurden . Valevski et al. und Peralta et al. zeigte eine gute Reaktion auf die Verwendung von Risperidon. Yoshimura et al. berichtete über eine vielversprechende Wirkung von Quetiapin bei der Behandlung von Schizophrenie mit katatonischem Stupor in der akuten Phase unter Verwendung einer Stichprobe von 39 Patienten.,
Andere pharmakologische Wirkstoffe wie NMDA-Antagonisten (Amantadin, Memantine) , Antiepileptika (Topiramat, Carbamazepin) , Stimulanzien wie Methylphenidat und Antiserotonin-Mittel wurden von einigen Forschern vorgeschlagen , obwohl weitere Untersuchungen erforderlich sind, um ihre Rolle bei der pharmakologischen Intervention bei katatonischen Patienten festzustellen.
DSM 5 unterscheidet die Diagnose von Katatonie von den Schizophrenie-Spektrum-Störungen, da gezeigt wurde, dass sie eine Vielzahl von psychiatrischen und medizinischen Erkrankungen begleiten kann., Nichtsdestotrotz glauben wir zusammen mit anderen Autoren , dass die Grunderkrankung bei der Auswahl des besten therapeutischen Ansatzes für jeden katatonischen Patienten sehr berücksichtigt werden sollte. Schizophrenie und schizophrene Störungen nehmen jedoch einen besonders wichtigen Platz unter diesen Krankheiten ein, da ihre Diagnose bis vor einigen Jahrzehnten untrennbar mit der Katatoniediagnose verbunden war. Es besteht kein Zweifel, dass verschiedene Arten von Interventionen zur Behandlung von Psychosen, einer bipolaren Störung, einer autistischen Spektrumstörung und einer Autoimmunerkrankung erforderlich sind., Angesichts dieser Beobachtung wäre ein einziger Behandlungsansatz zur Behandlung aller katatonischen Zustände unabhängig vom Erreger wahrscheinlich falsch.
Diese Aussage wird durch Beweise gestützt, die je nach zugrunde liegender Ursache unterschiedliche Ansprechraten von Benzodiazepin -, ECT-oder Antipsychotika-Behandlungen zeigen . Katatonische Schizophrenie reagiert weit weniger auf die etablierte Erstbehandlung von Lorazepam und ECT als beispielsweise katatonische Stimmungsstörungen., Darüber hinaus sollte ein Kliniker auch den langfristigen Therapieplan für seine Patienten in Bezug auf Wirksamkeit, Zugänglichkeit und Wirtschaftlichkeit berücksichtigen, sobald der katatonische Zustand erfolgreich gelöst ist.
In diesem Fallbericht wurde uns ein klinischer Status sowohl positiver psychotischer als auch katatonischer Symptome präsentiert. Obwohl wir uns die Frage nach einem möglichen Katatoniefall stellten, entschieden wir uns für die Behandlung der positiven Symptome, die in diesem Fall vorherrschten., Einige Tage nach der doppelten antipsychotischen Behandlung (Amisulprid/Olanzapin) wurden die motorischen Symptome und die Echophenomene verschlimmert, möglicherweise aufgrund des ersten pharmakologischen Eingriffs und insbesondere von Amisulprid aufgrund seiner stärkeren antidopaminergen Wirkung. Diese Entwicklung diente auch als Indikator für eine klarere diagnostische Hypothese des katatonischen Syndroms., So diagnostizierten wir eine katatonische Schizophrenie und entschieden uns für eine Clozapin-Behandlung für die katatonischen Symptome sowie die psychotischen Symptome, die ebenfalls sehr präsent waren und eine Ursache der Angst für den Patienten waren, was uns zur diagnostischen Hypothese der Schizophrenie führte. Wir beobachteten ermutigende Ergebnisse bereits ab der zweiten Behandlungswoche, die gut vertragen wurden. Angesichts seiner signifikanten Verbesserung haben wir beschlossen, Clozapin als langfristige antipsychotische Behandlung für diesen Patienten beizubehalten., Clozapin wurde aufgrund seiner hoch atypischen pharmakologischen Struktur und seines Wirkungsmechanismus ausgewählt. Es wird gezeigt, dass es GABA-A-regulierende Potenzen sowie eine serotoninhemmende Wirkung und eine geringe Affinität zu D2-Rezeptoren aufweist, was zu einer Hochregulation von Dopamin im präfrontalen Kortex führen kann, wodurch schließlich katatonische Symptome behandelt werden. Darüber hinaus zeigt die Ansammlung von Beweisen einen Subtyp von Katatonie, der direkt mit dem Clozapin-Entzug verbunden ist, und zeigt die wahrscheinliche therapeutische Rolle dieses Moleküls bei der Behandlung eines katatonischen Syndroms .,
Ein weiteres besonderes Merkmal des vorgestellten Falles ist die ADHS-Diagnose und die Methylphenidat-Behandlung. Methylphenidat wurde kürzlich als potenzielles therapeutisches Mittel der Katatonie untersucht, mit einigen Fallberichten, in denen es erfolgreich zur Behandlung des Syndroms im Zusammenhang mit verschiedenen Grunderkrankungen eingesetzt wird . Der Grund für die Stimulanzienbehandlung bei Katatonie liegt in der „verminderten Dopaminhypothese“, die pathophysiologischen Mechanismus des Syndroms vorgeschlagen, wonach Katatonie durch verminderte Dopaminaktivität im Mesostriatum verursacht wird ., Es gibt jedoch Fälle , in denen wir katatonieähnliche Symptome nach Kokainkonsum beobachten können, was auf eine komplexere ätiologische Verbindung hinweist. In diesem speziellen Fall haben wir die Koexistenz von drei Diagnosen (ADHS, Schizophrenie und Katatonie), von denen jede einen anderen Dopamin-Dysregulationspfad in ihrem pathophysiologischen Mechanismus impliziert und die Behandlungsentscheidungen zu einem echten Rätsel macht., Darüber hinaus haben wir in der Anamnese des Patienten einen gescheiterten Versuch, die Stimulanzienbehandlung vor 4 Jahren wegen des Auftretens von Symptomen wie Erregung, Sprachschwierigkeiten und impulsivem Verhalten zu stoppen. Es stellt sich die Frage nach einer möglichen schützenden Wirkung von Methylphenidat für den Patienten im Laufe der Jahre, da sein Absetzen beide Male zu einer Verschlimmerung seines klinischen Zustands führte.
4., Schlussfolgerung
Trotz der Tatsache, dass der dimensionale Standpunkt der Katatonie eine interessante Perspektive in dem Sinne bietet,dass wir die Diagnose nicht nur auf Schizophrenie beschränken, sollten Kliniker einen früheren psychiatrischen Status und insbesondere Schizophrenie in Betracht ziehen, da das Ansprechen auf die Behandlung je nach psychopathologischer Originaldiagnose unterschiedlich zu sein scheint., Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um den genauen pathophysiologischen Weg zu klären, der zu diesem Syndrom führt—häufig bei so vielen psychiatrischen und nichtpsychiatrischen Erkrankungen—, um robustere Beweise für den optimalen therapeutischen Ansatz für jede Patientengruppe zu erhalten.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.