Klassifikation von Hüftfrakturen
Es gibt drei große Kategorien von Hüftfrakturen, die auf dem Ort der Fraktur basieren: Oberschenkelhalsfrakturen, Intertrochanterienfrakturen und Subtrochanterienfrakturen.
Oberschenkelhalsfrakturen
Der Oberschenkelhals ist der häufigste Ort für eine Hüftfraktur und macht 45% bis 53% der Hüftfrakturen aus. Pro 100.000 Personenjahre treten bei Männern etwa 27,7 Oberschenkelhalsfrakturen und bei Frauen 63,3 auf., Der Oberschenkelhals ist der Bereich des Femurs, der proximal durch den Oberschenkelkopf und die immer kleineren Trochanters distal begrenzt ist (siehe unten). Eine Oberschenkelhalsfraktur ist intrakapsulär, dh innerhalb des Hüftgelenks und unter der fibrösen Gelenkkapsel.
Obwohl andere, detailliertere Klassifizierungssysteme existieren, werden Frakturen im Allgemeinen als stabil und instabil klassifiziert. Jede Kategorie hat unterschiedliche operative Managementoptionen.,
Behandlung stabiler Frakturen
Stabile Frakturen sind nicht verlegt, weisen keine Deformität auf oder werden in einer Valgusstellung beeinflusst. Stabile Frakturen sind auf einfachen Röntgenaufnahmen möglicherweise nicht nachweisbar, und eine MRT-Untersuchung kann erforderlich sein.
Da das nichtoperative Management zu einer sekundären Verdrängungsrate von 40% führt, werden stabile Oberschenkelhalsfrakturen im Allgemeinen am besten mit chirurgischer Stabilisierung und sofortiger Mobilisierung behandelt. Die Behandlung erfolgt durch operative Fixierung mit drei parallelen kanulierten Schrauben, die neben der Oberschenkelhalskortex angeordnet sind., 
Behandlung instabiler Frakturen
Instabile Oberschenkelhalsfrakturen werden verschoben und sind auf einfachen Röntgenaufnahmen zu sehen. 
Bei körperlicher Untersuchung wird das Bein der betroffenen Seite äußerlich gedreht und verkürzt; Der Grad der Drehung und Verkürzung variiert mit dem Grad der Verschiebung. Verdrängte Frakturen bei jungen Patienten werden normalerweise mit Pinning behandelt., Pining wird gewählt, weil die Risiken der Endoprothetik, einschließlich prothetischer Abnutzung und Lockerung, für junge Patienten hoch sind und ihre Heilungsrate aufgrund des Fehlens von Osteoporose hoch ist. Mit zunehmendem Alter und Osteoporose steigt die Versagensrate (Nonunion, sekundäre Verschiebung, avaskuläre Nekrose).
Die Hemi – oder Gesamtgelenkendoprothetik ist mit einer geringeren Wiederholungsrate als die interne Fixierung verbunden und oft die bessere Option für ältere Patienten. Jüngere Patienten können sich für Schraubfixierung und Hüftrettung entscheiden., Bei der Hemiarthroplastik bleibt der acetabuläre Knorpel intakt und das Implantat artikuliert sich mit dem Acetabulum.
Die Hemiarthroplastik erfordert weniger Operationen als ein vollständiger Gelenkersatz, da das Acetabulum nicht wieder aufgetaucht ist. Bei der Hemiarthoplastik besteht ein geringeres Risiko einer Dislokation, da die Kopfgröße viel größer ist als bei der gesamten Hüftendoprothetik. Bei aktiveren Patienten besteht bei der Hemiarthroplastik auch das Risiko einer Abnutzung des acetabulären Knorpels und einer Revision der gesamten Hüftendoprothetik.,
Femur-Implantate können zementiert oder zementlos sein, und es gibt viele Designs von jedem Typ. Die Implantatfixierung kann durch Injektion von Knochenzement um die Prothese oder durch Knocheneinwachsen in die Prothese erreicht werden. Ein bipolares Implantat hat zwei Köpfe, so dass Bewegung zwischen einem Kopf und dem acetabulären Knorpel und zwischen den beiden Köpfen auftreten kann.
Theoretisch hilft diese Anordnung, den acetabulären Verschleiß zu reduzieren und für eine erhöhte Bewegung zu sorgen. Ein unipolares Implantat hat nur einen großen Kopf, der sich mit dem acetabulären Knorpel artikuliert.,
Es scheint keinen klinischen Unterschied zwischen den Ergebnissen von Patienten mit bipolaren oder unipolaren Implantaten in Bezug auf acetabulären Verschleiß und Hüftbewegung zu geben. Im Vergleich zu unipolaren Implantaten sind bipolare Implantate teurer und haben eine zusätzliche Schnittstelle für den prothetischen Verschleiß. Daher scheint es keinen zwingenden Grund zu geben, dem älteren Patienten mit Hüftfraktur das teurere bipolare Implantat über dem Unipolaren zu empfehlen. Wenn der Stiel im proximalen Femur nicht gut fixiert ist, versagen beide Typen schnell.,
Der vollständige Gelenkersatz wird typischerweise bei einem aktiven Patienten oder einem Patienten mit bereits vorhandener Arthritis durchgeführt. Während eines vollständigen Gelenkersatzes wird das Acetabulum wieder aufgetaucht und ein Metallbecher mit einer Polyethylenauskleidung wird innen fixiert. Die Artikulation an der Hüfte erfolgt zwischen dem Kopf des Implantats und dem Polyethylenliner.
Die Entscheidung zur Behandlung von Oberschenkelhalsfrakturen mit Pinning oder mit Endoprothetik ist umstritten. Die Vorteile von Pinning sind weniger invasive Chirurgie, weniger Blutverlust und weniger postoperative Morbidität., Die Behandlung durch Pinning birgt jedoch ein höheres Risiko für weitere Operationen in der Zukunft. Wie impliziert, führt die Endoprothetik zu einer akuteren postoperativen Morbidität, bietet jedoch weniger Reoperationen für Nonunion, Hardware-Versagen und Osteonekrose.
Mein Protokoll unterteilt Patienten in drei Kategorien: Patienten mit nicht platzierten Frakturen, Patienten mit „niedriger“ Aktivität mit verdrängten Frakturen und Patienten mit „hoher“ Aktivität mit verdrängten Frakturen. Nicht platzierte Frakturen werden mit Pinning behandelt. Verdrängte Frakturen bei inaktiven Patienten werden mit unipolarer Hemiarthroplastik behandelt., Verdrängte Frakturen bei hochaktiven Patienten werden mit totalem Hüftersatz behandelt.
Behandlungsfehler
Die Fehler der Schraubenbehandlung sind Nonunion und späte avaskuläre Nekrose. Nonunion resultiert in erster Linie aus dem Versagen, eine adäquate mechanische Stabilisierung der Fraktur zu erreichen. Wenn der Knochen nicht heilt, rutschen die Schrauben und treten wieder auf, wenn die Fraktur zusammenbricht.
Nonunion tritt normalerweise mit sich verschlechternden Leisten-oder Gesäßschmerzen auf. Eine späte avaskuläre Nekrose resultiert aus einer Beleidigung der Blutgefäße, die den Oberschenkelhals und den Kopf versorgen., Röntgenüberwachung bis zu 3 Jahren sollte die meisten Fälle von avaskulärer Nekrose erkennen. Die Behandlung für avaskuläre Nekrose oder Nonunion ist Hüftersatz.
Das Versagen einer Hemiarthroplastik führt zu Schmerzen und acetabulärer Erosion. Andere Komplikationen sind Dislokation, Fraktur und Infektion. Die Behandlung einer fehlgeschlagenen Hemiarthroplastik wird auf einen vollständigen Hüftersatz umgestellt.
Die Ausfälle eines vollständigen Hüftersatzes ähneln denen einer Hemiarthroplastik: Lockerung, Implantatverschleiß, Infektion, Fraktur und Dislokation., Die Behandlung für einen fehlgeschlagenen Hüftgelenksersatz ist eine Revisionsendoprothetik.
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Intertrochanteric Fractures
Intertrochanteric Frakturen sind Brüche des Oberschenkelknochens, der zwischen der größeren und der lesser trochanters. Sie sind extrakapsuläre Frakturen, dh außerhalb der Faserkapsel des Hüftgelenks.
Die Epidemiologie von intertrochanterischen Frakturen ähnelt der von Oberschenkelhalsfrakturen. Pro 100.000 Personenjahre treten Intertrochanteriepausen bei 34 Männern und 63 Frauen auf., Intertrochanterische Frakturen machen etwa 38% bis 50% aller Hüftfrakturen aus.
Viele Klassifizierungssysteme, wie das Evans-System, wurden verwendet, um intertrochantere Hüftfrakturen zu beschreiben. Den meisten Systemen fehlt es jedoch an Zuverlässigkeit, und im Allgemeinen können intertrochanterische Frakturen in zwei Kategorien unterteilt werden: stabil und instabil. Stabile Frakturen sind solche, bei denen der Femur in zwei oder drei Teile gebrochen ist. Instabile Frakturen sind solche, bei denen der Femur in vier Teile gebrochen ist oder die Fraktur das umgekehrte schräge Muster aufweist., Umgekehrte schräge Frakturen sind aufgrund der Neigung des Femurs, sich medial zu verschieben, instabil. Diese Klassifizierungsmethode hilft bei der Bestimmung, welche Methode zur Fixierung verwendet wird.
Zweiteilige Frakturen haben eine Bruchlinie durch den intertrochanterischen Bereich.
Bei der Beurteilung der Stabilität einer Fraktur sind der Knochen der lateralen Stütze und der Trochanter und der Knochen auf der medialen Seite des proximalen Femurs, der Calcar genannt wird, die wichtigsten Punkte.,
Behandlung stabiler Frakturen
Wenn die Fraktur stabil ist, erfolgt die Behandlung mit einer gleitenden Hüftschraube, die an eine Seitenplatte gekoppelt ist, die auf den Oberschenkelschaft geschraubt ist. (unten gezeigt) Die schraube bietet proximale fragment fixierung. Es befindet sich in einem Teleskopfass, das eine Beeinflussung des Knochens ermöglicht, was die Frakturunion fördert. Die seitliche Stütze muss intakt sein, damit die Schraube nicht aufhört zu gleiten.
Ein vierteiliger Bruch hat mehrere Bruchlinien., Die gebrochenen Knochenstücke umfassen: 1) den Femurkopf, 2) den kleineren Trochanter, 3) den größeren Trochanter und 4) den restlichen Femur. Frakturen mit mehreren Teilen und Bruchlinien werden als „zerkleinert“bezeichnet. Je mehr Stücke, desto weniger stabil ist das Bruchmuster. Die Zerkleinerung kann die Fixierung mit einer gleitenden Hüftschraube und einer Seitenplatte wahrscheinlicher machen.
Behandlung von instabilen Frakturen
Etwa 5% der Frakturen sind extrem instabil, und die Richtung der Fraktur ist parallel zum Schenkelhals. Dieser Fraktortyp wird als umgekehrtes schräges Muster bezeichnet., Eine hohe Ausfallrate tritt auf, wenn die Fraktur mit einer gleitenden Hüftschraube und einer Seitenplatte behandelt wird. Wegen des Winkels der Fraktur gibt es keinen Knochen seitlich, um das Gleiten der Schraube zu stoppen.
Bei instabilen intertrochanterischen Frakturen, einschließlich solcher des umgekehrten schrägen Musters und solcher mit subtrochanterischer Extension, ist eine intramedulläre Hüftschraube angegeben. Dieses Gerät kombiniert eine gleitende Hüftschraube mit einem intramedullären Nagel., Es gibt viele proprietäre Sorten, einschließlich des Gamma-Nagels (Stryker, Mahwah, NJ), des Trigen Trochanteric Entry Nail (TAN Nail, Smith and Nephew, Memphis TN) und des proximalen Femurnagels (Synthes, West Chester , PA). Intramedulläre Hüftschrauben können durch kleine Einschnitte platziert werden, und der Blutverlust kann geringer sein als bei einer Hüftschraube und einer Seitenplatte. Der Nagel wirkt als Metallstütze, um ein Verrutschen zu verhindern, und bietet eine bessere Fixierung in instabilen Bruchmustern. Es wurden keine Unterschiede zwischen den beiden Geräten bei stabilen Frakturen gefunden.,
Mit einer kurzen intramedullären Hüftschraube erstreckt sich der Nagel nicht über den vollen Schaft des Femurs. Die Querverriegelung des Nagels erfolgt durch eine Jig, die eine Rotation des Nagels innerhalb des Femurs verhindert. Kurze intramedulläre Hüftschrauben können an der distalen Schraube einen Stresssteigerer im Knochen erzeugen.
Mit einer langen intramedullären Hüftschraube kann die Kreuzverriegelung nicht mit einer Jig erfolgen und muss unter Fluoroskopie freihändig durchgeführt werden. Daher ist die Kreuzverriegelung schwieriger. Der Nagel erstreckt sich über den gesamten Schaft und schützt den Rest des Knochens vor zukünftigen Brüchen.,
Die Hüftschraube sollte zentral innerhalb des Femurkopfes im starken subkortikalen Knochen platziert werden. Die Beurteilung der Hüftschraubenplatzierung erfolgt durch Bestimmung des Spitze-Spitze-Abstands unter Fluoroskopie. Der Tip-Apex-Abstand ist die Summe der Abstände von der Spitze der Hüftschraube zur Spitze des Femurkopfes, gemessen an AP-und lateralen Röntgenaufnahmen
Baumgaertner et al. zeigte, dass kein Bruch einen Verlust der Fixierung infolge des Schneckenausschnitts aufwies, wenn der Spitzen-Scheitel-Abstand weniger als 24 mm betrug., Wenn der Spitzen-Scheitel-Abstand größer als 45 mm war, erhöhte sich die Schneckenausschnittrate auf 60%.
Ausfallmechanismen einer Hüftschraube umfassen Nonunion, Schneckenausschnitt, Nagelbruch, Malunion und Hinken. Obwohl das Gleiten der Hüftschraube eine Knochenkompression und hoffnungsvolle Heilung ermöglicht, verkürzt sich die Extremität und verursacht eine Entführungsschwäche. Die meisten Komplikationen werden mit totaler Hüftendoprothetik behandelt.
Subtrochantere Frakturen
Subtrochantere Frakturen befinden sich zwischen dem kleineren Trochanter und dem Femuristhmus, dh im proximalen Teil des Femurschaftes.,
Sie sind seltener als Oberschenkelhalsfrakturen und Intertrochanterienfrakturen und machen etwa 5% bis 15% der Hüftfrakturen aus. Subtrochantere Frakturen sind weniger stabil als die beiden anderen Arten von Hüftfrakturen und folglich schwieriger zu beheben.