Zwischen 2001 und 2002 erhielt die FDA neun Fälle von Medikamentenfehlern bei diesen Produkten. Sechs Berichte beschreiben mehrere Fehler, bei denen Rezepte, die für Metadate CD geschrieben wurden, falsch gefüllt und als Metadate ER ausgegeben wurden. Zwei Berichte identifizieren die Reverse-Rxs, die für Metadate ER geschrieben wurden, aber falsch gefüllt und als Metadate CD ausgegeben wurden. Der verbleibende Bericht enthält Bedenken hinsichtlich der Ähnlichkeit der Namen. Keiner der Berichte wies auf nachteilige Ergebnisse hin.,
Metadate ER und Metadate CD sind Methylphenidat-Extended-Release-Produkte; Sie sind jedoch nicht ersetzbar. Metadate CD ist eine Einmal-am-Tag-Kapsel mit zweiphasiger Freisetzung; Zunächst gibt es eine schnelle Freisetzung von Methylphenidat, dann eine Phase der kontinuierlichen Freisetzung. Metadate ER hingegen ist eine Tablette, die zwei-bis dreimal täglich verabreicht wird. Metadate ER kann titriert werden, um die Notwendigkeit für die Mittagsdosierung zu beseitigen.
Ähnlichkeiten bei Kennzeichnung und Verpackung wurden ebenfalls festgestellt., Ein Vergleich der aktuellen Metadate ER-und Metadate CD – Produktkennzeichnung und-verpackung zeigt Gemeinsamkeiten zwischen den Produkten, die zur Verwirrung beitragen können. Jedes Etikett hat ein großes blaues oder graues Band, das den Medikamentennamen enthält, und ein kleineres (graues oder blaues) Band mit einer Boxstärke.
Derzeit werden die Metadate CD 10-mg und 30-mg Stärken entweder durch eine rote oder grüne Farbe unterschieden. Metadate CD 20-mg und Metadate ER 10-mg und 20-mg Etiketten haben alle ein blau-graues Farbschema verwendet, um den Namen und Stärken hervorzuheben., In der Vergangenheit war Metadate CD 20 mg nur in einer 30-Kapseln-Packung erhältlich, jetzt ist es aber auch in 100-Flaschen erhältlich, was auch zu Verwirrung beim Vergleich mit Metadate ER führen kann.
Empfehlung: Eine Möglichkeit, Dosier-und Auswahlfehler zu vermeiden, besteht darin, Metadate ER-und Metadate CD-Produkte zu trennen, wenn sie in unmittelbarer Nähe im Apothekenregal oder in einem verschlossenen Tresor aufbewahrt werden. Bei der doppelten Überprüfung von Rxs sollten Apotheker das tägliche Dosierungsschema gegen das, was verschrieben wird, überprüfen., Dies ist besonders wichtig, da Metadate ER und Metadate CD nicht ersetzbar sind. Darüber hinaus wäre die FDA daran interessiert, mehr über diese Art von Medikamentenfehlern zu erfahren. Medikationsfehler können über das FDA MedWatch Adverse Event Reporting System unter gemeldet werden.