Dermatologie Online-Journal

Herpes vegetans als Zeichen der HIV-Infektion
Anisha B Patel, MD, Ted Rosen MD
Dermatologie Online-Journal, 14 (4): 6

Department of Dermatology, Baylor College of Medicine, Houston, TX. [email protected]

Zusammenfassung

– Herpes progenitalis im bizarren Wege, wenn man Sie in Verbindung mit veränderten immun-status., In der jüngeren Vergangenheit wurde eine kleine Anzahl von Individuen mit Herpes vegetans beschrieben, einer exophytischen, proliferativen Läsion, die entweder einem verrukösen oder bösartigen Wachstum ähnelt. Dieses Phänomen kann auf der Haut, den Genitalien oder der perioralen Haut auftreten. Wir präsentieren einen Fall einer vegetativen Penisplatte, die Herpesvirus bei einem HIV-positiven Patienten zugeschrieben wird.

Einleitung

Herpes progenitalis gehört zu den häufigsten sexuell übertragbaren Krankheiten in den Vereinigten Staaten, wobei etwa 17 Prozent der Bevölkerung über 14 Jahre sero-positiv für HSV-2 sind ., Während die typischen Manifestationen einer Genitalinfektion mit HSV-2 bei immunkompetenten Personen bekannt sind, kann sich dieselbe Krankheit bei immungeschwächten oder immunsupprimierten Personen auf ungewöhnliche Weise manifestieren. Wir berichten hier von einer atypischen Manifestation von Herpes genitalis, die den Kliniker zum Verdacht auf Immunschwäche veranlasste, wobei letzteres eine Tatsache ist, die der Patient, der ärztliche Hilfe sucht, absichtlich nicht preisgibt., In diesem Bericht werden daher zwei wichtige Punkte hervorgehoben: Herpes progenitalis kann auf bizarre Weise auftreten, wenn es in Verbindung mit einem veränderten Immunstatus gesehen wird, und klinische Hinweise, die auf eine Immunschwäche hindeuten, sollten nicht ignoriert werden, selbst bei Patienten, die eine Krankengeschichte ohne Informationen vorlegen, die auf diese Situation hinweisen würden.

Klinische Zusammenfassung

Ein 45-jähriger Mann mit einer unauffälligen Krankengeschichte in der Vergangenheit, der eine große, verrukende Plakette mit der Eichel und der Peniskorona zeigte. Die Läsion hatte sich etwa 8 Wochen vor der Konsultation entwickelt., Diese Läsion unsicherer Ätiologie wurde zuvor von einem Urologen untersucht, der eine Biopsie durchgeführt hatte, die nur unspezifische Befunde von „Gewebenekrose mit gemischtem entzündlichem Infiltrat, einschließlich Eosinophilen“, ergab.“Die Anamnese des Patienten und die mündliche Überprüfung der Systeme waren völlig unauffällig. Der Patient leugnete ausdrücklich jede frühere sexuell übertragbare Krankheit oder systemische Erkrankung und behauptete weiter, er sei jahrelang zölibatär gewesen.,

Figure 1	Figure 2
Figure 1. Exophytic, erosive penile plaque Figure 2. Biopsy with multinucleated giant cells (white arrows; H&E x 20)

Physical examination revealed a 25 x 12 mm exophytic, partially erosive and exudative, non-tender plaque along with bilateral inguinal adenopathy (Fig. 1)., Eine neue Biopsie offenbarte epidermale Ulzerationen mit Krustenbildung, zusammen mit Ballonzellen und mehrkernigen Riesenzellen an der Peripherie des Geschwürs, im Einklang mit einem viralen Vesikel (Abb. 2). Viruskultur, die zum Zeitpunkt des ersten Bürobesuchs erhalten wurde, isolierte anschließend Acyclovir-sensitive HSV-2. Serologische Tests zeigten einen nicht reaktiven RPR und positive IgG-und IgM-Antikörper gegen HSV-2 (HerpSelect®) gerichtet., Als der Patient telefonisch kontaktiert wurde, um diese Ergebnisse sowie die Notwendigkeit eines HIV-Screenings (basierend auf der atypischen Morphologie und der anhaltenden Natur seiner Herpesinfektion) zu besprechen, gab er zu, HIV+ zu sein und intermittierende Einhaltung eines Multidrug-Anti-HIV-Regimes und einer aktuellen CD-4-Zählung von <200 Zellen/ul. Keine dieser Informationen wurde während der ersten Begegnung im Büro des Patienten weitergegeben.

Abbildung 3

Der Patient wurde empirisch mit oralem Valacyclovir in einer Dosis von 1 begonnen.,0 Gramm zweimal täglich, während Biopsie, Serologie und Kultur Ergebnisse warten. Er wurde 2 Monate später erheblich verbessert (Abb. 3), lehnte aber anschließend zusätzliche Folgebesuche ab.

Diskussion

Das Herpes-simplex-Virus, die häufigste sexuell übertragbare Krankheit (STD) bei HIV-positiven Patienten, hat sich bei dem immundefizienten Patienten auf vielfältige Weise präsentiert . Chronische Ulzerationen oder Erosionen , hyperkeratotische Läsionen und nicht traditionelle Infektionsstellen wurden berichtet und können auf eine zugrunde liegende Immunschwäche hinweisen., Während des letzten Jahrzehnts wurden einige Patienten mit Herpes vegetans beschrieben, einer exophytischen, proliferativen Läsion, die entweder einem verrukösen oder bösartigen Wachstum ähnelt .

In den letzten 40 Jahren sind chronische, anhaltende Ulzerationen oder Erosionen durch HSV zu einem zuverlässigen Indikator für einen immungeschwächten Patienten geworden . Es scheint, dass Herpes vegetans auch eine wichtige Läsion ist, die innerhalb dieser Untergruppe von Patienten auftritt, da ihre Prävalenz weiter gestiegen ist., Obwohl festgestellt wurde , dass eine depressive CD4-Anzahl mit chronischen ulzerativen HSV-Läsionen korreliert, wurden noch keine solchen Studien für Herpes-Vegetans-Läsionen durchgeführt. Da zusätzliche Fälle von Herpes vegetans erkannt werden, werden möglicherweise solche Daten verfügbar sein.,

Die Differentialdiagnose für eine Läsion wie in diesem Fall umfasst die folgenden: Pyoderma vegetans und Pyoderma gangrenosum, vegetative Toxicoderma (normalerweise sekundär zur Jodaufnahme), Pemphigus vegetans, Tuberkulose verrucous cutis, sekundäre Syphilis (Condyloma lata), tiefe Pilzinfektionen, riesiges Kondylom von Buschke-Lowenstein, Morbus Crohn und Malignität .

Die Diagnose von Herpes bei immungeschwächten Patienten kann schwierig sein und erfordert mehrere Tzanck-Abstriche oder Biopsien sowie Viruskulturen zur Bestätigung., Wie in dem hier vorgestellten Fall, wenn der Patient keine HIV-Infektion zugibt, kann die anfängliche Differentialdiagnose durch eine ungenaue oder irreführende Anamnese verdeckt werden, was zu einer verzögerten Behandlung führt. Immunhistochemie und wiederholte Biopsien erwiesen sich für die hier untersuchten Fälle als die erfolgreichsten Diagnosemethoden .

Bei der Biopsie werden für HSV charakteristische Merkmale hauptsächlich an der Peripherie beobachtet . Pathologieberichte zeigen konsistent verstreute Keratinozyten, normalerweise an der Grenze der Ulzeration, mit mehreren Kernen., Das Epithel wird als hyperproliferativ beschrieben. Ebenfalls häufig berichtet wird ein dichtes Infiltrat von Eosinophilen, Lymphozyten, Histiozyten und Plasmazellen unter der Basis der Ulzeration . Abbo stellt fest, dass Eosinophile innerhalb des Infiltrats auch sekundär zu der TH2-Zytokinantwort sein können, die bei fortgeschrittenem HIV charakteristisch ist .

Interessanterweise sind Herpes-Vegetans-Läsionen bei Patienten mit Immunschwäche in der Langzeitgeschichte aufgetreten, und bei den Patienten mit HIV treten sie überwiegend bei Patienten auf, die eine hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART) erhalten., Die Pathogenese dieser hypertrophen oder vegetativen Läsionen bleibt unbekannt, obwohl Hypothesen eine Immundysregulation im Zusammenhang mit begleitendem HSV und HIV umfassen, mit einem möglichen Beitrag von immunrekonstitutiven Wirkungen nach der Einführung von HAART. Bei einem normalen Immunsystem löst HSV eine Lymphozytenantwort aus, die wiederum einen Anstieg der plasmazytoid-dendritischen Zellen im Serum und einen daraus resultierenden Anstieg der Alpha-Interferon-Produktion verursacht ., Interferon ist der Schlüssel zur antiviralen Abwehr des Körpers, und die mangelhafte Lymphozytenreaktion mit verminderter Interferonproduktion beim HIV-und HSV-koinfizierten Patienten erklärt die chronische Natur von HSV-Infektionen . Die hyperproliferative Natur dieser Läsionen kann auf die Neigung von HIV zurückgeführt werden, einen zweiten Typ von dendritischen Zellen, die dermale dendritische Zelle, zu infizieren. Diese Zellen unterscheiden sich von Langerhans-Zellen durch ihren Faktor XIIIa-positiven Marker, ihre Anfälligkeit für HIV-Infektionen und ihre Proliferation während einer HSV-Infektion ., Die dermalen dendritischen Zellen reagieren auf eine HIV-Infektion, indem sie die Produktion von Tumornekrosefaktor und Interleukin-6 (IL-6) erhöhen , was zu einer Veränderung der Proliferations-und Reifungsmuster der Epidermis führt . Dieses Zytokinmuster erhöht verschiedene antiapoptotische Faktoren, die zu hyperkeratotischen oder verrukösen epidermalen Veränderungen führen . Alle Patienten mit gleichzeitigem HSV und HIV weisen jedoch keine hyperproliferativen Läsionen auf., Vogel spekulierte daher, dass es einen kritischen, aber noch unbestimmten Wirtsfaktor in der Herpes-vegetans-Pathogenese gibt und dass HIV-positive Patienten mit diesen Läsionen wahrscheinlich ein häufiges Muster einer Immundysregulation aufweisen .

Es gibt weiterhin erhebliche Debatten darüber, ob eine antivirale Prophylaxe für HSV-HIV-koinfizierte Patienten angeboten werden soll oder nicht und wenn ja, welche Medikamente wie lange angewendet werden sollen., Es scheint keine Korrelation zwischen der Acyclovir-Prophylaxe und Herpes vegetans zu geben, obwohl einige Patienten auf eine Valacyclovir-Prophylaxe mit erfolgreicher Unterdrückung von Rezidiven gesetzt wurden. Die Kontroverse über den Missbrauch von antiviralen Arzneimitteln bezieht sich auf das gut dokumentierte Phänomen der HSV-2-Acyclovir-Resistenz im Zusammenhang mit einer längeren Behandlung in therapeutischen Dosen . Dennoch hat sich gezeigt, dass die Acyclovir-Prophylaxe bei HIV-Patienten einen Überlebensvorteil hat .

Von den 20 Fällen von Herpes vegetans, die in der leicht verfügbaren medizinischen Literatur berichtet wurden, waren nur 6 Acyclovir anfällig., Die übrigen Fälle scheiterten an Studien mit Acyclovir und wurden schließlich chirurgisch oder mit Valacyclovir behandelt. Da die Infektionen klinisch auf Valacyclovir ansprachen, aber in vitro gegen Acyclovir resistent waren, kann gefolgert werden, dass es nur eine teilweise Resistenz gegen Acyclovir gibt; Vielleicht war die höhere Bioverfügbarkeit Valacyclovir ausreichend für die Heilung. Foscarnet und Cidofovir wurden als Behandlung für Acyclovir-resistente Stämme vorgeschlagen; Cidofovir kann in Verbindung mit Aciclovir oder allein verwendet werden ., Sowohl Foscarnet als auch Cidofovir erfordern keine Aktivierung durch eine virale Thymidinkinase, wie Acyclovir und Valacyclovir. Abbo schlug Imiquimod als Behandlung vor, um die Alpha-Interferon-Reaktion zu erhöhen und die Selbstheilung der Herpesinfektionen zu erleichtern . Diese Behandlung wurde sowohl bei Herpes vegetans als auch bei chronischen HSV-Geschwüren erfolgreich angewendet, indem sie auf die antivirale Immunschwäche abzielte, die HIV induziert .

Eine Diagnose von Herpes vegetans sollte eindeutig auf eine zugrunde liegende assoziierte Immunschwäche, insbesondere HIV, hindeuten., Patienten sind nicht immer besorgt über den HIV-Status, was es Ärzten erschwert, solche Läsionen zu diagnostizieren und umgehend zu behandeln. Obwohl über die meisten Herpes-Vegetans-Läsionen berichtet wurde, die gegen Aciclovir resistent sind, ist Valacyclovir immer noch weitgehend wirksam. Andere Behandlungsmöglichkeiten umfassen foscarnet, cidofovir, und imiquimod. Weitere Untersuchungen zur Pathogenese von Herpes vegetans bei dem immungeschwächten Patienten sind erforderlich.

Offenlegung: Der leitende Autor (Dr. Rosen) ist im Speaker ‚ s Bureau für GlaxoSmithKline, die Hersteller von Valacyclovir., Abgesehen davon haben die Autoren keine Zugehörigkeit oder finanzielle Beteiligung zu einer Organisation oder Einrichtung, die ein direktes finanzielles Interesse an dem Gegenstand oder den in diesem Manuskript diskutierten Materialien hat.

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