Der CancerConnect Rectal Cancer Newsletter

von Dr. C. H. Weaver M. D. Medical Editor 10/2020

Das Adenokarzinom im Stadium I-III des Rektums ist relativ selten und Krebserkrankungen im Frühstadium sind oft nur operativ heilbar. Die Behandlung von Rektumkarzinomen im Stadium II oder III umfasst typischerweise eine Kombination aus Bestrahlung, Chemotherapie und chirurgischer Entfernung des Krebses. Historisch bedeutete dies eine lange Chemotherapie und Bestrahlung, gefolgt von einer Operation und dann einer zusätzlichen adjuvanten Chemotherapie., Eine vollständige Entfernung des Rektums und eine permanente Kolostomie führten oft zu erheblichen Belastungen und einer stark beeinträchtigten Lebensqualität. (1) Ein Gesamtbehandlungsansatz namens Total Neoadjuvant Therapy (TNT) hat sich über mehrere Jahre weiterentwickelt, der mehrere Vorteile hat und nun zu einem Standardansatz wird, der es einigen Patienten ermöglicht, eine Operation insgesamt zu vermeiden. (2,3,4,8-13)

Im Folgenden finden Sie einen allgemeinen Überblick über die Behandlung von Rektumkarzinomen im Stadium I – III., Die Informationen auf dieser Website sollen helfen, Sie über Ihre Behandlungsmöglichkeiten aufzuklären und einen gegenseitigen oder gemeinsamen Entscheidungsprozess mit Ihrem behandelnden Krebsarzt zu erleichtern.

Total Neoadjuvante Therapie

Neoadjuvant bedeutet „vor der Operation“ – die Lieferung der neoadjuvanten Chemotherapie hat den Vorteil der Behandlung von Krebs, bevor es sich ausbreitet, und das verkleinern der Krebs für eine vollständige und einfacher chirurgischer Entfernung., Jüngste Studien haben gezeigt, dass TNT mit einer verbesserten Durchführung der geplanten Therapie, einem Schrumpfen oder einem „Down Staging“ des Krebses, einer früheren Einführung einer optimalen systemischen Chemotherapie und dem Potenzial verbunden ist, jede chirurgische Behandlung für viele Personen mit lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom überhaupt zu umgehen., (2,3,4)

Die Ergebnisse einer großen multiinstitutionellen klinischen Studie liefern bestätigende Beweise dafür, dass die Behandlung mit präoperativer Therapie lokale Krebsrezidive bei Patienten mit Rektumkarzinom, die sich nicht auf entfernte Stellen ausgebreitet haben, signifikant verringert und als Standard für die Behandlung dieser Krankheit angesehen werden sollte., Nach den Ergebnissen der klinischen Phase-3-Studie RAPIDO, die auf der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology 2020 veröffentlicht wurde, sollte die neo-adjuvante kurzzeitige Strahlentherapie mit anschließender Chemotherapie der neue Standard für die Behandlung von lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom sein. (2)

Ziel der klinischen RAPIDO – Studie war es zu bestimmen, ob eine kurzzeitige Strahlentherapie, gefolgt von einer verzögerten Operation und einer Chemotherapie, die in der Wartezeit verabreicht wurde, zu besseren Behandlungsergebnissen führen würde., Insgesamt 920 Patienten mit lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom wurden in die Studie aufgenommen und zwischen Juni 2011 und Juni 2016 behandelt. Eine Gruppe von Patienten erhielt TNT; kurzzeitige Bestrahlung gefolgt von 6 Zyklen CAPOX oder 9 Zyklen FOLFOX4-Chemotherapie, gefolgt von chirurgischer Entfernung des Krebses, und dies wurde mit einer „Standard“-Therapie verglichen, die aus einer Chemo-Strahlentherapie auf Capecitabin-Basis und einer Operation bestand.

Patienten, die an dieser Studie teilnahmen, wurden jetzt über 4,5 Jahre beobachtet, und die Wahrscheinlichkeit eines krankheitsbedingten Behandlungsversagens von 3 Jahren beträgt 23.,7% in der TNT-Gruppe im Vergleich zu 30,4% in der Standardbehandlungsgruppe. Die verbesserten Ergebnisse waren zurückzuführen auf eine geringere rate von Fernen Krebs verbreiten und dies resultiert in einem 3-Jahres-überlebensrate von 89% für die Behandlung mit TNT. (1)

TNT + Überwachung für vollständige klinische Responder

Kann TNT Patienten erlauben, Operationen und IT-Komplikationen zu vermeiden? Die Antwort scheint für einige Patienten „Ja“ zu sein., Danach haben 10% bis 20% der Patienten ein vollständiges klinisches Ansprechen, bei dem keine Anzeichen von anhaltendem Krebs durch Bildgebung, rektale Untersuchung oder direkte Visualisierung während der Sigmoidoskopie vorliegen.

Viele Patienten mit einem vollständigen klinischen Ansprechen auf TNT werden von Rektumkarzinom geheilt und benötigen keine Operation. Darüber hinaus können Patienten, bei denen ein lokales Rezidiv auftritt, zum Zeitpunkt ihres Rezidivs operativ behandelt werden.,

In einer Serie hatten nur 34% der Patienten, die sich für wachsames Warten entschieden hatten, ein lokales Rezidiv, und die 3-Jahres-Überlebensrate, die diesen Ansatz verwendete und zum Zeitpunkt des Rezidivs eine Operation durchführte, betrug 96%. Patienten, die von watch and Wait betreut werden, müssen jedoch zuverlässig sein und an einem intensiveren Folgeprotokoll teilnehmen.

Für Patienten mit einer vollständigen klinischen Reaktion auf TNT ist es sinnvoll, einen Watch-and-Wait-Ansatz mit intensiver Überwachung anstelle einer sofortigen chirurgischen Resektion in Betracht zu ziehen-sie sollten die Risiken und Vorteile dieses Ansatzes mit ihrem behandelnden Arzt besprechen., (8-13)

Chirurgische Behandlung

Abhängig vom Ort und den spezifischen Merkmalen des Krebses können verschiedene Arten von Operationen empfohlen werden.

Niedrige vordere oder abdominoperineale Resektion: Eine niedrige vordere Resektion (LAR) beinhaltet einen Einschnitt über den Bauch und die Entfernung des krebsartigen Teils des Rektums zusammen mit einigen umgebenden Geweben und Lymphknoten. Dies geschieht häufig bei Krebserkrankungen, die sich im oberen Teil des Rektums befinden. Untere Krebsarten können mit Entfernung des Rektums zusammen mit umfangreicher Entfernung des umgebenden Gewebes (totale mesorektale Exzision) behandelt werden., Abhängig davon, wo der Krebs war und wie viel des Rektums entfernt wurde, kann der Dickdarm wieder mit dem verbleibenden Teil des Rektums oder mit dem Anus verbunden werden. Wenn möglich, ermöglicht die Operation einem Patienten, weiterhin Abfall durch den Anus zu leiten. Einige Patienten benötigen jedoch möglicherweise eine vorübergehende oder dauerhafte Kolostomie (eine künstliche Öffnung, durch die Abfälle vom Dickdarm nach außen gelangen können).

Wenn der Krebs im Rektum (in der Nähe des Anus) sehr niedrig ist, muss ein Patient möglicherweise eine abdominoperineale Resektion (APR) haben., Dies beinhaltet einen Einschnitt in den Bauch und einen Einschnitt um den Anus. Da sowohl das Rektum als auch der Anus entfernt werden, erfordert eine OPERATION eine permanente Kolostomie.

Transanale Resektion oder transanale endoskopische Mikrochirurgie: In einigen Fällen kann es möglich sein, den Krebs durch den Anus zu entfernen, ohne einen Einschnitt in den Bauch zu machen. Techniken zur Entfernung des Krebses auf diese Weise umfassen transanale Resektion und transanale endoskopische Mikrochirurgie (TEM)., Die Operationen beinhalten das Durchschneiden aller Schichten des Rektums, um invasiven Krebs sowie einige umgebende normale rektale Gewebe zu entfernen. Dieses Verfahren kann verwendet werden, um einige Rektumkarzinome im Stadium I zu entfernen, die relativ klein und nicht zu weit vom Anus entfernt sind. Wenn festgestellt wird, dass der Krebs bestimmte Merkmale mit hohem Risiko aufweist, kann eine umfangreichere Operation empfohlen werden. Diese lokalen Behandlungen von Rektumkarzinomen bieten den Vorteil einer schnelleren Genesung nach der Operation, können jedoch mit einem höheren Risiko für ein Wiederauftreten von Krebs verbunden sein als umfangreichere Arten von Operationen., (5)

Strategien zur Verbesserung der Behandlung

Die Fortschritte bei der Behandlung von Rektumkarzinomen resultierten aus verbesserten Operationstechniken, der Entwicklung von adjuvanten und neoadjuvanten Chemotherapie-und Strahlentherapiebehandlungen und der Teilnahme an klinischen Studien. Derzeit gibt es mehrere Bereiche der aktiven Erforschung, die darauf abzielen, die Behandlung von Rektumkarzinomen im Frühstadium zu verbessern.

Precision Cancer Medicine Targeting Genetische Mutationen

Nicht alle rektalen Krebs-Zellen sind gleich. Sie können sich voneinander unterscheiden, je nachdem, welche Gene Mutationen haben., Molekulare Tests werden durchgeführt, um bestimmte genetische Mutationen oder die von ihnen produzierten Proteine zu testen, da die Ergebnisse bei der Auswahl der Behandlung helfen können, einschließlich neuerer Präzisions-Krebsmedikamente, die bestimmte rektale Krebszellen mit spezifischen genetischen Mutationen angreifen sollen. Ärzte werden zunehmend genomische Tests verwenden, um besser zu identifizieren, wer von einer systemischen Therapie profitieren wird. Präzisions-Krebsmedikamente, die auf spezifische genomische Veränderungen in der DNA des Krebses abzielen, die das Wachstum des Krebses antreiben, werden zunehmend eingesetzt., Es werden klinische Studien durchgeführt, um festzustellen, wie genomische Tests und Präzisionskrebsmedikamente in die Behandlung von Rektumkarzinomen im Frühstadium einbezogen werden können.

Fortschritte in der Chirurgie bei Darmkrebs

Laparoskopische Chirurgie: Laparoskopische Chirurgie wird für viele Arten von Operationen mit den kurzfristigen Vorteilen von weniger Schmerzen, weniger Wundkomplikationen, schnellerer postoperativer Genesung und kürzeren Krankenhausaufenthalten eingesetzt. Anstatt einen langen Einschnitt in den Bauch zu machen, macht der Chirurg mehrere kleinere Einschnitte., Spezielle lange Instrumente werden durch diese Einschnitte eingeführt, um einen Teil des Rektums und der Lymphknoten zu entfernen. Eines der Instrumente hat eine kleine Videokamera am Ende, die es dem Chirurgen ermöglicht, in den Bauch zu sehen. Sobald der erkrankte Teil des Rektums befreit wurde, wird einer der Einschnitte größer gemacht, um seine Entfernung zu ermöglichen.

Die laparoskopisch-assistierte Operation scheint ungefähr so wahrscheinlich zu sein, dass sie kurativ ist wie der Standardansatz für Krebserkrankungen im Frühstadium. (5) Es gibt jedoch noch begrenzte Informationen aus randomisierten Studien über den Ansatz., Darüber hinaus erfordert die laparoskopische Chirurgie besonderes Fachwissen und die Patienten müssen von einem erfahrenen Chirurgen behandelt werden, der viele dieser Operationen durchgeführt hat.

Verbesserte Ansätze zur Strahlentherapie: Mit der Entwicklung der Strahlentherapietechnologie wurden wichtige Fortschritte in der Fähigkeit von Ärzten erzielt, den Bereich des Krebses genau anzusprechen. Ziel ist es, dem Krebs wirksame Strahlendosen zu liefern und gleichzeitig gesundes Gewebe so weit wie möglich zu schonen. Ein neuerer Ansatz zur Strahlentherapie ist die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT)., IMRT beginnt mit einem dreidimensionalen Bild des Krebses und ermöglicht es Ärzten, verschiedene Strahlendosen an verschiedene Bereiche zu liefern. Zu den potenziellen Vorteilen für Patienten gehören sowohl eine bessere Tumorkontrolle als auch weniger Nebenwirkungen.

Verbesserung der Inszenierung: Ein kleiner Teil der Patienten mit Rektumkarzinom im Stadium I wird nach der Operation zurückfallen. Es wird angenommen, dass dies auf eine unzureichende Inszenierung mit Versagen des Ultraschalls zum Nachweis von Knotenmetastasen zurückzuführen ist. Andere Faktoren wie das Aussehen des Krebses unter dem Mikroskop können sich ebenfalls auf das Überleben auswirken., Patienten mit schlecht differenzierten Tumoren (Tumoren mit abnormal aussehenden Zellen) und Patienten mit vaskulärer Invasion können ein erhöhtes Rückfallrisiko haben, insbesondere nach lokaler transanaler Inzision. (6) Zukünftige Studien können dazu beitragen, Patienten, die eine adjuvante Therapie benötigen, besser zu identifizieren.

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1. Wiltink LM, Chen TYT, Nout RA et al., Gesundheitsbezogene Lebensqualität 14 Jahre nach präoperativer Kurzzeitstrahlentherapie und totaler mesorektaler Exzision bei Rektumkarzinom: Bericht einer multizentrischen randomisierten Studie. (https://www.ejcancer.com/article/S0959-8049(14%2900785-0/fulltext). 2014 September; 50(14): 2390-2398.
2. Hospers G, Bahadoer R,Dijkstra E, et al. Kurzzeitige Strahlentherapie mit anschließender Chemotherapie vor TME bei lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom: Die randomisierte RAPIDO-Studie. Präsentiert auf: der ASCO-Jahrestagung 2020; 29.-31. Abstract 4006.
3. Cercek Ein, Roxburgh CS, Strombom P, et al., Annahme der gesamten neoadjuvanten Therapie bei lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom. JAMA Oncol. 2018 Juni 14;4(6): e180071.
4. Cercek A, Goodman KA Hajj C, et al. Neoadjuvante Chemotherapie zuerst, gefolgt von Chemoradiation und dann Operation, bei der Behandlung von lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom. Zeitschrift des National Comprehensive Cancer Network. 2014 Apr;12(4):513-519.
5. Nash GM, Weiser HERR, Guillem JG et al. Langzeitüberleben nach transanaler Exzision von T1-Rektumkarzinom. Erkrankungen des Dickdarms & Rektum. 2009;52:577-82.,
6. Willett CG, Compton CC, Shillito PC, et al. Selektionsfaktoren für lokale Exzision oder abdominoperineale Resektion bei Rektumkarzinom im Frühstadium.Krebs 1994; 73: 2716-2720.
7. Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J et al. Fünfjährige Nachbeobachtung der CLASICC-Studie des Medical Research Council zur laparoskopischen assistierten versus offenen Operation bei Darmkrebs. British Journal of Surgery. 2010;97:1638-45.
8. Maas M, Nelemans PJ, Valentini V, et al.,: Long-term outcome bei Patienten mit einer pathologischen kompletten Remission nach Radiochemotherapie beim Rektumkarzinom: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Oncol 11 (9): 835-44, 2010.
9. Maas M, Beets-Tan RG, Lambregts DM, et al.: Wait-and-See-Politik für klinische vollständige Responder nach Chemoradiation für Rektumkarzinom. J Clin Oncol 29 (35): 4633-40, 2011.
10. Lambregts DM, Maas M, Bäckerei FC, et al.: Langfristige Follow-up-Merkmale der rektalen MRT während eines abwartenden Ansatzes nach einem klinischen vollständigen Ansprechen bei Patienten mit Rektumkarzinom, die mit Chemoradiotherapie behandelt wurden., Dis Colon Rectum 54 (12): 1521-8, 2011.
11. Smith JD, Rubin JP, Goodman KA, et al.: Nichtoperative Behandlung von Rektumkarzinomen mit vollständigem klinischem Ansprechen nach neoadjuvanter Therapie. Ann Surg 256 (6): 965-72, 2012.
12. Dalton RS, Velineni R, Osborne ME, et al.: A single-centre experience of Radiochemotherapie beim Rektumkarzinom: gibt es Potenzial für nonoperative management? Colorectal Dis 14 (5): 567-71, 2012.
13. Renehan AG, Malcomson L, Emsley R, et al.,: Watch-and-wait-Ansatz versus chirurgische Resektion nach Radiochemotherapie bei Patienten mit Rektumkarzinom (die OnCoRe-Projekt): eine propensity-score-matched cohort analysis. Lancet Oncol 17 (2): 174-83, 2016.