Hvad er det reelle antal Lyme-sygdomssager i Canada?

hvad foreslår Canadisk national og provincial human case surveillance om underrapportering?

selvom LD havde været en rapporterbar sygdom i mange provinser siden slutningen af 1980 ‘ erne, begyndte national Human case surveillance for denne infektion i Canada i 2009 . Det omfatter Det Nationale anmeldelsespligtige Sygdomsovervågningssystem (Nndss) og Lyme Disease Enhanced Surveillance (ldes) – systemet., Den LDES blev indledt af Public Health Agency of Canada (PHAC) i 2010 i samarbejde med nogle provinser for at få mere detaljerede oplysninger om LD tilfælde.

rapportering af tilfælde i national overvågning adskiller sig fra klinisk diagnose. Tilfælde rapporteret i overvågning skal opfylde kriterier for kliniske manifestationer, laboratorietestresultater (når det er relevant) og (for bekræftede tilfælde) en historie med mulig eksponering for infektive flåtbid., Disse kriterier, nødvendigvis er mere restriktive end dem, der anvendes for klinisk diagnose, og er blevet designet til at minimere antallet af rapporterede tilfælde, der ikke er LD, og sikre gyldige og pålidelige tendenser i LD forekomst, der kræver indsats på folkesundhedsområdet . Den høje sandsynlighed for negative serologiske testresultater i tidlig lokaliseret infektion betyder ikke, at patienter ikke diagnosticeres og behandles af deres klinikere, eller at disse tilfælde ikke rapporteres., Der kan rapporteres om tilfælde med EM-udslæt og uden laboratoriebevis for infektion, da dette er et af de alternative kriterier for definition af nationale overvågningssager . De renter, som under – og over-diagnosticering af LD kan være opstået på grund af begrænsninger i front-line læge bevidsthed om kliniske og laboratorie-diagnose anbefalinger, er en anden sag, og der vil være bedst estimeres ved godt designet prospektive undersøgelser.

blandt målene for LDES-systemet er indsamling af data om de kliniske manifestationer af rapporterede tilfælde., Disse data bruges til at identificere andelen af tilfælde, der er tidlig LD (dvs .EM udslæt), tidlig dissemineret LD (multiple EM, neuroborreliosis, eller Lyme carditis), eller sent dissemineret LD (Lyme arthritis). Analyse af disse overvågningsdata viser, at en lav andel rapporteres i det tidlige LD-trin (cirka 14% af tilfældene erhvervet i kendte ld-risikoområder). I USA rapporteres imidlertid 70% af tilfældene på dette stadium ., En lignende analyse af overvågningsdata fra Ontario frembragte det samme resultat, og tilsammen antyder disse, at der i Canada enten opdages og diagnosticeres EM-tilfælde, men ikke rapporteres, eller at LD ofte kun diagnosticeres i de formidlede LD-stadier. I data fra LDES-systemet blev tidligere manifestationer af EM registreret for mange tilfælde af spredt LD, og samlet set var andelen af tilfælde med en historie med EM den forventede 70% , hvilket antyder, at meget af underskuddet skyldes, at LD ikke diagnosticeres på EM-stadiet., Dette er i overensstemmelse med undersøgelser af lægebevidsthed , og med den iagttagelse, at over tid, andelen af rapporterede tilfælde, der er tidlige LD, er steget, efterhånden som bestræbelserne på at forbedre læge og offentlig opmærksomhed er blevet intensiveret. Det giver også bevis for, at overvågningssystemet er nyttigt til at identificere de nødvendige politikker (i dette tilfælde lægebevidsthed ) for bedre at beskytte canadiere mod nye LD.

Hvorfor er rapporteret forekomst i Canada meget lavere end i nabostater i USA?

LD opstod i de sydlige dele af Ne .England stater i 1970 ‘ erne., Re-skovrejsning på landbrugsjord i det tyvende århundrede gav en udvidelse af den geografiske rækkevidde og overflod af I. scapularis og B. burgdorferi befolkninger ud af refugium i den nordøstlige del og øvre Midtvesten i USA, hvilket resulterer i øget overførsel af smitte til mennesker . Denne serie ekspansion er nu nået til det sydlige Canada, faciliteret af spredning af I. scapularis og B. burgdorferi af trækfugle fra OS , og et varmere klima til at øge miljømæssige egnethed til I. scapularis ved den nordlige kant af tick ‘ s sortiment ., Dette har resulteret i fremkomsten af LD på den canadiske side af grænsen. Det er imidlertid meget klart, at risikoen for at erhverve LD fra miljøet (dvs.risikoen for at erhverve bid af inficerede flåter) er forskellig i Canada end i nabostater i USA. Denne forskel skyldes: i) forskellige stadier af fremkomsten og omfanget af geografisk spredning af I. scapularis og B., burgdorferi (begge i øjeblikket begrænset i distribution og mindre rigelig/udbredt i Canada sammenlignet med sydlige dele af nabolande amerikanske stater) og ii) høje eksponeringsniveauer for den amerikanske befolkning i de sydlige dele af disse stater, hvor både befolkningstætheder og LD-risiko er højere. Derudover skal nogle forskelle i sagsdefinitioner og rapportering overvejes, når man sammenligner LD-forekomst i de to overvågningssystemer.

Vi har en god forståelse af niveauet for Miljørisiko for LD på grund af omfattende passiv og aktiv feltovervågning for flåter i USA og Canada., En landsdækkende vurdering af LD-risiko i det amerikanske miljø blev gennemført i 2004 med besøg på 95 steder i 37 stater øst for den 100.meridian, og dette afslørede den største risiko i stater i øvre Midtvesten og nordøst. Mange af disse stater grænsen til Canada, og mange, herunder Maine, Minnesota, New Hampshire, New York, Pennsylvania, Vermont, og Wisconsin, betragtes nu af CDC som “høj forekomst” stater (dem med en forekomsten af bekræftet LD tilfælde af > 10/100,000 ). Risikoen i disse stater er imidlertid ikke homogen., Flere undersøgelser siden 1990 ‘ erne, i stater, der grænser op til Canada, har kollektivt identificeret koncentration af flåter og LD-risiko i de sydlige dele af staterne, der er fjernt fra grænsen til Canada. Denne risiko er i forandring, og fortsatte mod nord spredning af flåter og LD risiko, lettere ved bevægelser af værter for flåter og B. burgdorferi, fra de sydlige dele af de stater, der er blevet påvist i flere undersøgelser (Michigan: ; Minnesota: ; Wisconsin: ; New York: ; Vermont: ; New Hampshire: ; Maine: ; sammenfattet i ).

i 1980 ‘ erne, den eneste kendte placering for I., scapularis populationer i Canada var på Long Point, Ontario på den nordlige bred af søen Erie . Med rapporter om yderligere I. scapularis-populationer ved bredden af søen Erie blev der indledt mere systematisk aktiv feltovervågning. I øjeblikket er sydøstlige og sydlige centrale Canada regioner, der er påvirket af rækkevidden af I. scapularis og B. burgdorferi (fig. 1). Status for LD-risiko i det canadiske miljø, og den resulterende forekomst af LD, er blevet undersøgt i løbet af de sidste tre årtier med en intensitet, der muligvis er unik for en krydsbåren sygdom af folkesundhedsmæssig betydning., To komplementære metoder til tick overvågning er blevet anvendt: passiv tick overvågning, og aktiv markovervågning for flåter.

Passiv kryds overvågning i Canada er en Federal-Provins samarbejde, der involverer frivillig indsendelse af flåter findes på tamme dyr og mennesker ved at deltage veterinære og medicinske klinikker og i nogle jurisdiktioner fra offentligheden . Det begyndte i 1990, har for det meste national dækning og har leveret en unik langsigtet database til vurdering af fremkomsten af krydspopulationer i Canada ., Aktive felt overvågning omfatter indsamling af flåter ved at trække/flag prøvetagning og opsamling og behandling af dyr værter for flåter og er “guld standard” metode til at identificere de entomologiske risikoen for, at LD (dvs etablerede kryds befolkninger og cykler af B. burgdorferi transmission) ., Vi vurderer, at > 2500 enkelte områder (mere end fordoble antallet af meteorologiske stationer i hele Canada ) har været besøgt for aktive felt overvågning i det sydlige Canada øst for rocky Mountains siden 2008, for at følge udviklingen af kryds befolkninger og infektion udbredelse i flåter. Mange af disse sitesebsteder revideres regelmæssigt, og nye sitesebsteder tilføjes hvert år.aktiv feltovervågning for flåter, passiv tickovervågning og overvågning af menneskelige tilfælde er integreret., Oplysninger om kryds overflod fra passiv overvågning fungerer ofte som en udløser for aktiv feltovervågning, ligesom klynger af menneskelige tilfælde på steder, hvor flåter ikke tidligere er fundet. Samlet set er resultaterne af disse tre typer overvågning regelmæssigt blevet syntetiseret i peer-Revie .ed publikationer og på provinsielle og føderale websebsteder for at give offentligheden viden om, hvor risiko fra LD forekommer i Canada (tabel 1).

kryds overvågning data giver et klart billede af den udvidelse af I. scapularis befolkninger i løbet af de sidste to årtier som en forlængelse af det voksende LD risiko i USA (Fig. 1). Udvidelse af rækkevidden af I. scapularis-populationer er blevet sporet år til år i både aktive og passive overvågningsdata . I øjeblikket, områder i Canada, hvor jeg., scapularis populationer er blevet etableret er stigende, men de er stadig noget begrænsede (fig. 1). De mønstre af kryds spredt geografisk variabel, med udvidelse, som indtræffer i et geografisk ensartet mønster i det sydøstlige Ontario og sammenhængende sydlige Quebec, og i det sydlige Manitoba og sammenhængende nordvestlige Ontario. I andre områder har I. scapularis populationer en mere ujævn forekomst, hvilket kan skyldes begrænsninger af skovhabitater og tætheder af krydsværter i disse regioner ., Der er også tre andre elementer i fremkomstprocessen, som fortsat øger risikoen for at erhverve LD bag den fremadskridende front af rækkevidde. Disse er elementer af “modenhed” af etablering af flåter og B. burgdorferi transmission cykler: i) “opfyldning”, altså en stigende del af skov steder blevet besat af flåter , ii) øget kryds tætheder som flåter fortsætte med at reproducere sig inden for de begrænsninger, vært overflod, og iii) øget forekomst af infektion i flåter .,

taget som helhed er risikoen for at erhverve LD og forekomsten af LD meget højere i amerikanske stater, der grænser op til Canada end i canadiske provinser. I grænseregionerne er fordelingen af tickpopulationer og risikoplaceringer til erhvervelse af LD imidlertid på samme måde heterogene i begge lande. Et godt eksempel er, Maine, hvor der i en af de to amter, der grænser op New Brunswick (Washington County) forekomsten af LD i 2015 var 57.8 tilfælde per 100.000 indbyggere., I Aroostook County, der ligger lige nord for Countyashington County, og også grænser op til ne.Bruns .ick, var forekomsten i 2015 2.8/100,000. Dette er lavere end forekomsten i New Brunswick i det samme år, og der blev 1.7/100,000 tilfælde rapporteret i New Brunswick i 2015, som kunne sidestille med 3,4/100,000 hvis tidlige LD tilfælde har været rapporteret i New Brunswick, som de var i Maine, hvor cirka 50% af de rapporterede tilfælde blev tidligt LD ). Forskelle i forekomst af menneskelige tilfælde rapporteret i Maine, .uebec og Ne.Bruns .ick afspejles tydeligt i heterogeniteten af miljørisikoen for LD., Omfattende aktiv feltovervågning for flåter og ld-risiko identificerer tilstedeværelse i det sydlige Maineuebec og det sydlige/kystnære Maine, men fravær fra meget af Ne.Bruns .ick (fig. 2).

Begrænsede geografiske udstrækning af områderne LD risiko i Canada, samt “umodenhed” af LD risiko i form af den andel af skovarealer, der berøres, tætheden af flåter og forekomsten af infektion i de flåter, er i overensstemmelse med en lav, men stigende forekomst af indberettede sager., Det store geografiske omfang og modenhed for LD-risiko i de sydlige dele af de tilgrænsende amerikanske stater resulterer i forventede forskelle i rapporteret forekomst i hele landet og provinsen, når der foretages sammenligninger over grænsen (tabel 2). Der forventes dog også lignende forekomst nogle steder. Reproduktion af populationer af vektorflåter vides ikke at være etableret i hverken Alberta eller Montana, og den lave og lignende forekomst af rapporterede tilfælde skyldes, at sagerne er erhvervet. Krydsvektoren I., pacificus er bredt, der er etableret i både British Columbia og Washington state, men det er en vektor, der udgør en lav risiko for LD for mennesker og rapporterede LD forekomsten ligeledes lav på begge sider af grænsen (Tabel 2).,

Er forekomsten af seropositivity i hunde give beviser for under-rapportering af LD i Canada?,

Det har været almindelig praksis på tværs af Canada og USA for dyrlæger til at teste hundene for serokonversion til vektor-bårne infektioner (hjerteorm, LD, ehrlichiosis og anaplasmosis) med en pet-side “SNAP” – test, når de er til stede for rutinemæssige lægeundersøgelser (den nyeste iteration er den IDEXX selskabets SNAP 4Dx Plus test: ). Testens ld-komponent svarer til C6-en .ymbundet immunosorbentassay (ELISA), som har høj specificitet og følsomhed ved påvisning af antistofresponser på B. burgdorferi hos hunde ., Derfor har rutinemæssig test på tværs af et stort geografisk område i Nordamerika over en årrække produceret data af interesse for forståelse af LD-risiko. En række undersøgelser i USA har fundet sammenhæng mellem forekomsten af positive testresultater hos hunde og den rapporterede forekomst af LD hos mennesker fra de samme geografiske regioner i de samme tidsperioder. Analyse af lignende data kan være et nyttigt supplement til forståelsen af LD-risiko i Canada, selvom resultater fra tidligere undersøgelser og data indsamlet fremadrettet skal analyseres omhyggeligt., Seroprevalence hos hunde er et mål for niveauet af entomologisk risiko (dvs .skovflåtbåren infektion), som hundepopulationen har været udsat for over en årrække, som hunde (ligesom mennesker) sandsynligvis forblive seropositive i flere år efter infektion. Selvom C6 ELISA har høj specificitet (96, 2%: ), kan op til 3, 8% af de positive testresultater være falske., Derfor, fortolkning af lav prævalens resultater i den testede population i Canada, som ville have lave prætest sandsynlighed for infektion (ved at være raske hunde under check-ups, og ofte bliver fra regioner, hvor sandsynligheden for infektion er lav), skal være foretaget med særlig omhu. Desuden, muligheden for, at hunde erhvervet infektion under rejse er ikke tegnede sig for i analyserne, da disse oplysninger ikke generelt holdes selv om ca 10% af de positive testresultater kan være forbundet med rejser uden for Canada .,

Lloyd og Hawkins anvendes et skøn over 6% seropositivity af hunde i New Brunswick til direkte skøn 2569 og 6475 menneskelige LD tilfælde i 2014 (i tilfælde af 344 og 867/100,000) ved hjælp af to forskellige metoder. De brugte også en kompliceret rygberegning fra seropositivitet hos hunde gennem data fra passiv tick-overvågning til at estimere 291 humane LD-tilfælde i 2014 (en forekomst på 39/100.000). Disse estimater svarer ikke til den detaljerede viden, vi har om LD-risiko i miljøet i Ne.Bruns .ick på det tidspunkt. Mead et al., brugte en ballpark canine seroprevalence cut-off på 5% for stater med høj og lav human LD case incidens. I de fleste undersøgelser er seroprevalensværdier hos hunde, der er lavere end 10%, dog forbundet med lav rapporteret forekomst af humane tilfælde. I undersøgelser, der er gennemført i Maine i 2007 , værdier for hunde seroprævalens på mindre end 8% (3.5–7.9%) blev registreret i de 6 nordlige amter, og der er større end 8% (8.1–34.4%) i de resterende 10 sydlige amter. Den gennemsnitlige menneskelige LD forekomst i disse amter med seroprævalens mindre end 8% var 2,7/100,000 (interval 0-5.7), og 49.2/100,000 (interval 10.3–87.,2) for de sydlige amter , hvor hundens seroprævalens var større end 8% (opnået ved hjælp af LD-sagsdata fra CDC og befolkningsdata fra den amerikanske folketælling). I “meget endemiske” amerikanske stater (human case incidens spænder fra 10.8 til 69.1 rapporterede tilfælde/100,000 ), forekomsten af C6-positive hunde har vist sig at variere fra 7.1 til 19.8% . En tidligere undersøgelse viste, at der i byer i Massachusetts, hvor hunde seroprævalens var mindre end 10%, den gennemsnitlige forekomst af LD var 3,2/100,000, selv om denne undersøgelse, der gik forud for brugen af C6 ELISA ., Denne undersøgelse, understøttet af nyere fund , viste, at forholdet mellem hundeseroprevalens og human ld-forekomst er ikke-lineær,med human ld-forekomst, der falder under 2/100.000, når hundeseroprevalens var mindre end 6%. Tre Canadiske undersøgelser af hundeseroprevalens opnået ved hjælp af IDE.SNAP SNAP-testen er blevet offentliggjort; Villeneuve et al. undersøgelse af IDE.data-data fra 2008, Herrin et al. undersøgelse af lignende data fra 2013 til 2014, og Evason et al. undersøgelse af data fra 2008 til 2015. I 2008 var seroprevalensen hos Canadiske hunde 0.,72%, og i 2013-2014 den kombinerede seroprævalens på 2,5% med stigninger i seroprævalens i Maritimes, Quebec, Ontario og Manitoba fra 2008 til 2013-2014 (Tabel 3). Den lave, men stigende seroprevalens hos hunde er i overensstemmelse med vores viden om niveauet af entomologisk risiko for LD i Canada opnået ved tick surveillance. Et outlier datum præsenteret i Evason et al. er en seroprævalens værdi på 8,8% (53/604) hos hunde fra New Brunswick i 2015, hvilket er mere end dobbelt seroprævalens i hunde fra denne provins i 2013 til 2014 kombineret (Tabel 3)., Nærmere undersøgelse af de data, som forfatterne har givet os, viser imidlertid, at mange af de positive testresultater kom fra veterinærpraksis i de nærliggende ne.Bruns .ick amter St. John og Kings, som identificeres ved aktiv feltovervågning for flåter som ld-risikoområder (fig. 2). Forekomsten i disse prøver er klart meget højere (35/207, 16.9%) end hos dem fra resten af provinsen, hvor seroprevalensen forbliver på et niveau, der kan sammenlignes med det i 2013-2014 (18/397, 4.5%)., Dette er i overensstemmelse med de fleste menneskers LD tilfælde (13 af 20 for hele provinsen), er rapporteret til at have været erhvervet i disse amter fra 2013 til 2015, med en maksimal forekomst i 2015 5.6/100,000, versus 2.0/100.000 for resten af provinsen (personlig kommunikation, J Badcock). Menneskelige LD forekomsten fortsætter med at stige i denne region New Brunswick og med 2017 forekomsten i disse amter (kombineret) var steget til 14,7/100,000 (personlig kommunikation, J Badcock)., I overensstemmelse med, disse data tyder på, at hunde seroprevalence værdier kan være i stand til at identificere nye hotspots af LD risiko. De indikerer imidlertid også, at der kræves omhyggelig analyse af det rumlige mønster af dataene for at fortolke seroprevalensværdier på tværs af brede geografiske områder, især når antallet af prøver er relativt lille. Samlet set er den rapporterede ld-forekomst hos mennesker i Canada i overensstemmelse med den observerede lave forekomst af positive hundesera, som ikke giver noget bevis for tilstedeværelsen af signifikant underrapportering af humane LD-tilfælde.,