Forvaltning af Isolerede Større Tuberositas Frakturer: En Systematisk Gennemgang

Tag-Hjem Points

• Frakturer af større tuberositas er ofte håndteres korrekt.
• Forståelse af større tuberositas frakturer indebærer klassificering i nonoperative og operativ behandling, forskydning >5mm eller <5 mm, og åben vs artroskopisk kirurgi.
• næsten en tredjedel af patienterne kan lide samtidig anterior glenohumeral ustabilitet.,
• stivhed er den mest almindelige postoperative komplikation.
• kirurgi er forbundet med høj patienttilfredshed og lave komplikationer og reoperationer.

selvom proksimale humerusfrakturer er almindelige hos ældre, forekommer isolerede brud på den større tuberøsitet sjældnere. Ledelsen afhænger af flere faktorer, herunder brudmønster og forskydning. 1,2 Nondisplaced frakturer styres ofte med succes med slynge immobilisering og tidlig bevægelsesområde., 3,4 selvom kirurgisk indgreb forbedrer resultaterne i fordrevne større tuberositasfrakturer, er den ideelle kirurgiske behandling mindre klar. 5

forskudte større tuberøsitetsfrakturer kan kræve kirurgi til forebyggelse af subakromial impingement og bevægelsesunderskud. 2 overlegen brudforskydning resulterer i nedsat skulderabduktion, og posterior forskydning kan begrænse ekstern rotation. 6 selvom den større tuberøsitet kan forskyde i enhver retning, har posterosuperior forskydning de værste resultater., 1 den nøjagtige kirurgiske garantiforskydningsmængde varierer fra 3 mm til 10 mm, men er endnu ikke klart belyst. 5,6 mindre forskydning tolereres af unge overhead atleter og mere forskydning af ældre mindre aktive patienter. 5,7,8 Kirurgiske muligheder for isolerede større tuberositas frakturer omfatter fragment excision, åbne reduktion og intern fiksering (ORIF), lukkede reduktion med perkutan fiksering, og arthroscopically bistået reduktion med intern fiksation. 3,9,10

Vi gennemførte en undersøgelse for at bestemme styringsmønstrene for isolerede større tuberøsitetsfrakturer., Vi antager, at større tuberositas frakturer fordrevne <5 mm, kan forvaltes nonoperatively, og at en større tuberositas frakturer fordrevne >5 mm kræve kirurgisk fiksering.

Metoder

Søg Strategi

Vi har udført dette systematiske review i henhold til PRISMA (Foretrukne Rapportering Elementer for Systematiske Reviews og Meta-Analyser) tjekliste 11 og registreret det (CRD42014010691) med PROSPERO internationale potentielle register af systematiske reviews., Litteratursøgninger ved hjælp af PubMed / Medline-databasen og Cochrane Central Register of Clinical Trials blev afsluttet i August 2014. Der var ingen dato eller år begrænsninger. Nøgleordene blev brugt til at fange alle engelsksprogede studier med niveau i til IV – bevis (O .ford Center for evidensbaseret medicin) og rapporterede kliniske eller radiografiske resultater. De første udelukkelseskriterier var kadaveriske, biomekaniske, histologiske og kinematiske resultater., En elektronisk søgning algoritme med centrale ord og en række IKKE sætninger blev designet til at matche vores eksklusionskriterier:

Udvælgelsen

vi opnåede 135 søgeresultater og gennemgik dem for yderligere differentiering. Alle referencer i disse undersøgelser blev krydsreferencer for inkludering (hvis savnet af den indledende søgning), som tilføjede yderligere 15 undersøgelser., Tekniske noter, breve til redaktøren, og niveau V beviser anmeldelser blev udelukket. Dobbelttælling af patienter blev undgået ved at sammenligne hver undersøgelses forfattere, dataindsamlingsperiode og etnisk befolkning med dem fra de andre undersøgelser. I tilfælde af overlappende forfatterskab, periode eller sted blev kun undersøgelsen med den længere opfølgning, flere patienter eller mere omfattende data inkluderet. Til undersøgelser, der adskiller resultater ved diagnose, kun resultater af isolerede større tuberositasfrakturer blev inkluderet., Data om 3-eller 4-del proksimale humerusfrakturer og isolerede mindre tuberøsitetsfrakturer blev udelukket. Undersøgelser, der ikke kunne dekonstrueres som sådan, eller som udelukkende var afsat til et af vores udelukkelseskriterier, blev udelukket. Minimum opfølgning var 2 år. Efter at alle inklusions-og udelukkelseskriterier blev redegjort for, blev 13 undersøgelser med 429 patienter (429 skuldre) valgt til inkludering ( figur, tabel 1 ).2,5,12-22

Dataekstraktion

Vi uddragede data fra de 13 undersøgelser, der opfyldte kriterierne for støtteberettigelse., Detaljer om studiedesign, prøvestørrelse, og patientdemografi, inklusive alder, køn, og hånddominans, blev registreret, ligesom mekanisme for skade og samtidig anterior skulderstabilitet. For at fange de fleste patienter bemærkede vi radiografisk brudforskydning kategorisk snarere end kontinuerligt; patienterne blev opdelt i 2 forskydningsgrupper (<5 mm, >5 mm). De fleste undersøgelser definerede ikke graden af findeling eller specifik forskydningsretning pr.brud, så disse variabler blev ikke inkluderet i dataanalysen., Nonoperativ ledelse og operativ ledelse blev undersøgt. Vi abstraherede kirurgiske faktorer, såsom tilgang, metode, fikseringstype (skruer eller suturer) og teknik (suturankre eller transosseøse tunneler). Kliniske resultater omfattede fysiske undersøgelsesresultater, funktionelle vurderingsresultater (patienttilfredshed; konstant og University of California Los Angeles skulderresultater) og antallet af revisioner., Radiologiske resultater, hentet fra røntgenbilleder eller computertomografi scanninger, fokuseret på tab for reduktion (som bestemt ved de respektive forfattere), malunion, ophelet, og heterotopic forbening. Hver undersøgelses metodologiske kvalitet og bias blev evalueret med 15-elementet Modified Coleman Methodology Score (MCMS), som blev beskrevet af Co .an og kolleger. 23 MCMS er blevet brugt til at vurdere randomiserede og ikke-randomiserede patientforsøg. 24,25 dens skalerede potentielle score varierer fra 0 til 100 (85-100, fremragende; 70-84, god; 55-69, fair; <55, dårlig).,

statistisk analyse

Vi rapporterer vores data som vægtede midler (SDs). Der blev beregnet et gennemsnit for hver undersøgelse, der rapporterede et respektive datapunkt, og hvert gennemsnit blev derefter vejet i henhold til dets undersøgelsesprøvestørrelse. Denne beregning blev udført ved at multiplicere en undersøgelses individuelle gennemsnit med antallet af patienter, der var indskrevet i den pågældende undersøgelse, og dividere summen af disse vægtede datapunkter med antallet af støtteberettigede patienter i alle relevante undersøgelser., Resultatet var, at de ikke-vægtede midler fra undersøgelser med mindre stikprøvestørrelser ikke havde så stor vægt som de ikke-vægtede midler fra større undersøgelser. Vi har sammenlignet 3 forbundne grupper: behandling af type (nonoperative vs operative), fraktur forskydning mængde (<5 mm vs >5 mm), og kirurgi type (åben vs artroskopisk). Med hensyn til alle patient, kirurgi, data og resultater, uparret Student t-test blev anvendt til løbende variabler og 2-tailed Fisher eksakt test for kategoriske variabler med α = 0.05 (SPSS Version 18, IBM).,

Resultater

demografiske oplysninger og behandlingsstrategier er anført i tabel 2 . Halvtreds-otte procent af patienterne var mænd, 59.0% af dominerende skuldre var berørt, og 59,2% af frakturer blev fordrevet <5 mm. Samtidig skulderinstabilitet blev rapporteret i 28,1% af patienterne. Skadesmekanisme blev ikke rapporteret i alle undersøgelser, men oftest (n = 75; 49, 3%) involverede et fald på en udstrakt hånd; 31 patienter (20.,4%) havde en sportsrelateret skade, og yderligere 37 (24, 3%) blev såret i en kollision med motorkøretøjer. Af de 429 patienter blev 217 (50, 6%) behandlet ikke-operativt, og 212 (49, 4%) gennemgik operation. Der blev rapporteret åbne, artroskopiske og perkutane tilgange. Ingen undersøgelser præsenterede resultater af fragment e .cision.

postoperative fysiske undersøgelsesresultater blev underrapporteret, så kirurgiske grupper kunne sammenlignes. Af alle de kirurgiske undersøgelser, 4 rapporteret postoperative frem højde (middelværdi, 160°; SD, 9.8°) og ekstern rotation (middelværdi, 46.4°; SD-26.3°)., 14,15,18,22 ingen malunions og kun 1 nonunion blev rapporteret i alle 13 undersøgelser. Der blev ikke rapporteret om dødsfald eller andre alvorlige medicinske komplikationer. Patienter med anterior instabilitet oftere gennemgik kirurgi, end der blev behandlet nonoperatively (39.2% vs 12.0%; P < .01), og oftere havde frakturer fordrevne >5 mm end <5 mm (44.3% vs 14.5%; P < .01).

sammenligninger af behandlingstype er anført i tabel 3 . Sammenlignet med nonoperative patienter havde operative patienter signifikant færre radiografiske tab af reduktion ( p < .01) og bedre patienttilfredshed (p < .01). Operative patienter havde en signifikant højere grad af skulderstivhed (p < .01). Otte operative patienter ( 3, 8%) og ingen nonoperative patienter krævede reoperation under klinisk opfølgning (p < .01)., Alle 12 rapporterede tilfælde af stivhed var i den operative gruppe, og 3 krævede revisionskirurgi. En patient krævede revisionsåbning. Der var 2 tilfælde af postoperativ overfladisk infektion (0.9%) og 4 neurologiske skader (1.9%).

sammenligninger af forskydningsmængde er anført i tabel 4 . Sammenlignet med frakturer fordrevne >5 mm, de fordrevne <5 mm havde mere radiografiske tab af reduktion ( P < .,01), men færre tilfælde af heterotop ossifikation ( p < .01). Frakturer fordrevne >5 mm var signifikant mere tilbøjelige end ikke at være lykkedes med kirurgi (P < .01) og signifikant mere tilbøjelige til at udvikle stivhed efter behandling ( p = .01). En patient (0.4%) med en fraktur fordrevne <5 mm til sidst blev opereret for stivhed, og 6 patienter (3.6%) med brud fordrevne >5 mm kræves reoperation ( P = .02).,

sammenligninger af operationstype er angivet i tabel 5 . Alle åbne procedurer blev udført med en deltoid-splitting tilgang. Skruefiksering blev anvendt i 4 tilfælde: 2 perkutan 5,21 og 2 Åben. 2,5 andre åbne og artroskopisk undersøgelser, der er beskrevet sutur fiksation, halvdelen med ankre (77/156 patienter; 49.4%) og halvdelen med transosseous tunneler (79/156; 50.6%)., Der var ingen statistisk signifikante forskelle mellem åbne / perkutane og artroskopiske teknikker med hensyn til stivhed, overfladisk infektion, neurologisk skade eller reoperation. Fisher e exactact tests blev brugt til at udføre isolerede sammenligninger af skruer og suturer samt suturankre og transosseøse tunneler. Patienter med skruefiksering var signifikant (p=.051) mindre tilbøjelige til at kræve reoperation (0/56; 0%) end patienter med sutur fiksation (8/100; 8.0%). Skruefiksering førte også til signifikant mindre stivhed (0% mod 12.0%; p < .,01) men trended mod en højere overfladisk infektion (3.6% mod 0%; P = .13). Der var ingen statistisk forskel i nerve skade priser mellem skruer og suturer (1.8% vs 3.0%; P = 1.0). Der var ingen signifikante forskelle i reoperationer, stivhed, overfladiske infektioner eller nerveskader mellem suturanker og transosseøse tunnelkonstruktioner.

For alle 13 undersøgelser, mean (SD) MCMS var 41.1 (8.6).

Diskussion

fem procent af alle frakturer involverer den proksimale humerus, og 20% af proksimale humerusfrakturer isoleres større tuberøsitetsfrakturer., 26,27 I sin klassiske 1970-artikel formulerede Neer 6 den 4-dels proksimale humerusfrakturklassifikation og definerede større tuberositetsbrud “dele” ved hjælp af de samme kriterier som for andre brud “dele.”Neer 6 anbefalet nonoperative management for isolerede større tuberositas frakturer fordrevne <1 cm, men har ikke fremlagt dokumentation, der bekræfter hans anbefaling. Nyere cutoffs til nonoperativ ledelse omfatter 5 mm (generel befolkning) og 3 mm (atleter)., 7,17

I det foreliggende systematiske review af større tuberositas frakturer, 3 separate sammenligninger blev foretaget: behandling af type (nonoperative vs operative), fraktur forskydning mængde (<5 mm vs >5 mm), og kirurgi type (åben vs artroskopisk).

behandlingstype. Kun 4 undersøgelser rapporterede data om ikke-operative behandlingsresultater. 5,12,16,17 af disse 4 undersøgelser fandt 2 vellykkede resultater for frakturer forskudt <5 mm., 12,17 Plat Ander og kolleger 17 fandt gode eller fremragende resultater i 97% af 135 skuldre efter 4 år. Gode resultater blev defineret med skulder score på ≥80 (Constant), <8 (Wien), og >28 (UCLA), og fremragende resultater er defineret med maksimal score på 2 af de 3 systemer. Platzer og kolleger 17 fandt også nonsignificantly værre skulder scores med overlegen forskydning af 3 mm til 5 mm og anbefalede operation for overhead atleter i denne gruppe., Rath og kolleger, 12, der er beskrevet en vellykket 3-fase rehabilitering protokol slynge immobilisering i 3 uger, pendul øvelser for 3 uger, og aktive øvelser derefter. Med et gennemsnit på 31 måneder, patient tilfredshed, scorer bedre til 9,5 fra 4,2 (10-punkt-skala), men forfatterne advarede om, at smerte og nedsat bevægelse varede 8 måneder i gennemsnit. Konservativ behandling var langt mindre vellykket i de 2 undersøgelser af frakturer forskudt >5 mm., 5,16 Keene og kolleger 16 rapporterede utilfredsstillende resultater i alle 4 patienter med frakturer fordrevne >1,5 cm. I en undersøgelse adskilt fra deres 2005-analyse evaluerede 17 Plat Ander og kolleger 5 i 2008 fordrevne frakturer og fandt, at funktion og patienttilfredshed var ringere efter ikke-operativ behandling end efter operationen. Undersøgelserne foretaget af Keene og kolleger 16 og Plat .er og kolleger 5 understøtter fundet af en samlet lavere patienttilfredshedsrate hos nonoperative patienter.

Brudforskydningsmængde., Kun 2 artroskopiske undersøgelser og ingen åben undersøgelser rettet operation for knoglebrud fordrevne <5 mm. Færre end 16% af disse frakturer var lykkedes godt, og <1%, der kræves reoperation. I modsætning hertil blev næsten alle frakturer forskudt >5 mm administreret operativt, og 3, 6% krævede reoperation. Radiografisk tab af reduktion var mere almindeligt i frakturer forskudt <5 mm, primært fordi de blev administreret uden fiksering., Radiografisk tab af reduktion blev rapporteret hos kun 9 operativt behandlede patienter, hvoraf ingen var symptomatiske nok til at kræve en anden operation. 5 Reoperations hyppigst blev udført for stivhed, hvilket i sig selv var betydeligt mere almindelig i frakturer fordrevne >5 mm. Bhatia og kolleger 14 rapporterede den højeste reoperation sats (14.3%; 3/21), men de undersøgt mere komplekse, findelte frakturer af større tuberositas., To af deres 3 reoperationer var biceps tenodeses for betændt, stiv seneskedehindebetændelse, og den tredje patient havde en fremmedlegeme kæmpe celle reaktion på sutur materiale. Færre end 1% af patienterne med operativt administrerede fordrevne frakturer krævede revisionsåbning, og <2% udviklede en overfladisk infektion eller postoperativ nerveparese. 19,22 for fordrevne større tuberøsitetsfrakturer er kirurgi generelt meget vellykket, komplikationsraterne er meget lave, og 90% af patienterne rapporterer at være tilfredse.

Operation Type. Patienterne blev opdelt i 2 grupper., I den nonartroskopiske gruppe blev åbne og perkutane tilgange anvendt. Alle undersøgelser, der beskrev en perkutan tilgang, anvendte skruefiksering 5,21; derudover blev 32 patienter behandlet med skruer gennem en åben tilgang. 2,5 de øvrige åbne og artroskopiske undersøgelser anvendte suturfiksering. Interessant nok rapporterede ingen undersøgelser om kliniske resultater af fragment e .cision. Der var ingen statistisk signifikante forskelle i reoperation, stivhed, infektion eller neurologisk skade mellem de artroskopiske og ikke-arthroskopiske grupper., Patienternes tilfredshed scores var lidt højere i den nonarthroscopic gruppe (91.0% vs 87.8%), men forskellen var ikke statistisk signifikant.

med isolerede kirurgiske teknikker var der ingen signifikante forskelle mellem suturankre og transosseøse tunnelkonstruktioner, men skruer udførte sig markant bedre end suturteknikker. Sammenlignet med suturfiksering førte skruefiksering til markant færre tilfælde af stivhed og reoperation, hvilket antyder, at kirurger er nødt til at give skruer mere overvejelse i den operative håndtering af disse brud., Antallet af patienter, der blev behandlet med skruer, var imidlertid mindre end antallet behandlet med suturfiksering; det er muligt, at forskellene mellem disse kohorter ville blive elimineret, hvis der var flere patienter i skruekohorten. Derudover blev skruefiksering universelt udført med en åben eller perkutan tilgang og trended mod en højere infektionsrate. Da skrue-og suturteknikker har lave komplikationer og genoperationer, anbefaler vi at overlade fikseringsvalg til kirurgen.

anterior skulder ustabilitet er blevet forbundet med større tuberositas frakturer., 1,8,19 Den supraspinatus, infraspinatus og teres minor muskler indsætte i større tuberositas og modstå anterior translation af den proksimale humerus. Tab af denne dynamiske muskel stabilisering forstærkes af tuberositas fraktur forskydning: Anterior skulderinstabilitet var betydeligt mere almindelig i frakturer fordrevne >5 mm (44.3%) vs <5 mm (14.5%)., Til gengæld var glenohumeral ustabilitet mere almindelig hos patienter, der blev behandlet med kirurgi, specifikt åben kirurgi, fordi fordrevne frakturer muligvis ikke er så let tilgængelige med artroskopiske teknikker. Ingen undersøgelser rapporterede samtidig labral reparation eller kapselformet plikation teknikker.

denne systematiske gennemgang var begrænset af de analyserede undersøgelser. Alle undtagen 1 Undersøgelse 5 havde niveau IV-bevis. Gennemsnitlig (SD) MCMS var 41.8 (8.6)., Enhver MCMS-score <54 indikerer et dårligt metodeniveau, men dette scoringssystem er designet til randomiserede kontrollerede forsøg, 23 og der var ingen i denne undersøgelse. Fysiske undersøgelsesresultater, såsom bevægelsesområde, blev underrapporteret. Desuden, radiografiske parametre blev ikke konsekvent beskrevet, men snarere blev bestemt af de respektive forfatteres subjektive fortolkninger af malunion, nonunion, og tab af reduktion., Offentliggørelse bias er til stede i, at vi udelukket ikke – engelsksprogede studier og medicinske konference abstracts og kan have udeladt potentielt støtteberettigede undersøgelser ikke kan opdages med vores søgemetode. Performance bias er en faktor i enhver systematisk gennemgang med flere kirurger og bred variation i kirurgisk teknik.

konklusion

større tuberositasfrakturer forskudt< 5 mm kan håndteres sikkert ikke-operativt, da der ikke er rapporter om ikke-operativt administrerede frakturer, der efterfølgende krævede operation., Nonoperativ behandling var oprindeligt forbundet med lav patienttilfredshed, men kun fordi fordrevne frakturer blev konservativt styret i tidlige studier. 5,16 frakturer forskudt >5 mm reagerer godt på operativ fiksering med skruer, suturankre eller transosseøse suturtunneler. Stivhed er den mest almindelige postoperative komplikationer (<6%), efterfulgt af heterotopic forbening, forbigående neurapraxias, og overfladisk infektion., Der er ingen synlige forskelle i resultatet mellem åbne og artroskopiske teknikker, men skruefiksering kan føre til markant færre tilfælde af stivhed og reoperation sammenlignet med suturkonstruktioner.