Optionen umfassen Medikamente, Psychotherapie, Chirurgie und tiefe Hirnstimulation.
Zwangsstörungen (OCD), von denen 2% bis 3% der Menschen weltweit betroffen sind, verursachen oft jahrelang Leiden, bevor sie richtig behandelt werden — sowohl aufgrund von Verzögerungen bei der Diagnose als auch weil Patienten möglicherweise nur ungern Hilfe suchen., Eine Überprüfung schätzte, dass Patienten mit Zwangsstörungen im Durchschnitt mehr als neun Jahre brauchen, um richtig diagnostiziert zu werden, und 17 Jahre, um angemessen versorgt zu werden.
Obwohl OCD tendenziell eine chronische Erkrankung ist, mit Symptomen, die aufflammen und im Laufe des Lebens eines Patienten nachlassen, ist wirksame Hilfe verfügbar. Nur etwa 10% der Patienten erholen sich vollständig, aber 50% verbessern sich mit der Behandlung.
Herausforderungen in der Diagnose
Wie der Name schon sagt, ist OCD durch zwei charakteristische Symptome gekennzeichnet., Obsessionen sind wiederkehrende und störende Gedanken, Impulse oder Bilder, die erhebliche Angst oder Not verursachen. Zwänge sind Gefühle, die dazu getrieben werden, Verhaltensweisen zu wiederholen, die normalerweise starren Regeln folgen (z. B. mehrmals nach jeder Mahlzeit die Hände waschen). Wenn diese Symptome die Arbeit, soziale Aktivitäten und persönliche Beziehungen beeinträchtigen, ist es an der Zeit, eine Behandlung in Betracht zu ziehen.
Es kann schwierig sein, Zwangsstörungen von anderen psychiatrischen Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen zu unterscheiden., In ihren aktualisierten Richtlinien bietet die American Psychiatric Association (APA) Stichproben-Screening-Fragen zur besseren Identifizierung von Patienten mit Zwangsstörungen sowie Vorschläge zur Unterscheidung von Zwangsstörungen von anderen Störungen. Zum Beispiel beinhalten Obsessionen bei Zwangsstörungen typischerweise ein anderes Objekt oder eine andere Person als das Selbst, wie zum Beispiel die Angst, kontaminiert zu werden oder aggressiv gegenüber jemand anderem zu handeln, während Wiederkäuen in Depressionen normalerweise Selbstkritik oder Schuld an der Vergangenheit beinhalten-und sie werden normalerweise nicht von zwanghaften Ritualen begleitet., Obsessionen bei Zwangsstörungen sind in der Regel klar definiert, während diejenigen mit generalisierter Angststörung vage beschäftigt sein können, zum Beispiel mit quälenden Sorgen über schlechte Ergebnisse.
Erstbehandlungen
Zur Erstbehandlung von Zwangsstörungen empfiehlt die APA eine kognitive Verhaltenstherapie, eine medikamentöse Therapie mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs) oder eine Kombination der beiden.
Verhaltenstherapie. Die effektivste Verhaltenstherapie für OCD ist Exposition und Reaktion Prävention., In dieser Therapie begegnen Patienten wiederholt der Quelle ihrer Obsession und lernen Wege, die damit verbundenen Rituale zu beenden, bis sie diesen Zwängen widerstehen können. Für einen Patienten, der die Verwendung von Besteck vermeidet, weil es mit Keimen kontaminiert sein könnte, kann ein Kliniker den Patienten anweisen, eine Gabel aufzuheben und sich die Mikroorganismen vorzustellen — aber das Händewaschen zu verzögern.
Eine Verhaltenstherapie allein kann eine Option für Patienten mit leichten OCD-Symptomen oder für diejenigen sein, die keine Medikamente einnehmen möchten. Es kann drei bis fünf Monate wöchentliche Sitzungen dauern, um Ergebnisse zu erzielen., Ziel ist es, ein konditioniertes Verhaltensmuster schrittweise auszulöschen. Wenig Beweise unterstützen die Verwendung kognitiver Therapien, es sei denn, sie enthalten eine Verhaltenskomponente.
SSRIs. Eine medikamentöse Behandlung kann zuerst versucht werden, wenn eine Verhaltenstherapie nicht verfügbar oder bequem ist oder wenn die Symptome des Patienten schwerwiegend sind. Obwohl die FDA das trizyklische Antidepressivum Clomipramin (Anafranil) zur Behandlung von Zwangsstörungen zugelassen hat, kann dieses Medikament anticholinerge Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Sehstörungen, Verstopfung, verzögertes Wasserlassen und einen schnellen Herzschlag verursachen., Die APA empfiehlt daher, mit einem der SSRIs zu beginnen, da deren Nebenwirkungen möglicherweise besser vertragen werden.
Alle SSRIs sind gleich wirksam, obwohl einzelne Patienten besser auf einen als auf einen anderen ansprechen können, und es kann einige Versuche und Irrtum erfordern, um festzustellen, welcher am besten ist. Im Allgemeinen erleben 40% bis 60% der Patienten mit Zwangsstörungen nach der Behandlung mit einem SSRI mindestens eine teilweise Verringerung der Symptome. Viele haben jedoch weiterhin Restsymptome.
Zur Behandlung von Zwangsstörungen sind SSRI-Dosen normalerweise höher als bei Depressionen., Es dauert auch länger, bis diese Medikamente Symptome von OCD lindern. Während Patienten mit schweren Depressionen zwei bis sechs Wochen auf eine SSRI ansprechen können, benötigen Patienten mit Zwangsstörungen normalerweise 10 bis 12 Wochen, um auf eine SSRI zu reagieren.
Die häufigsten Nebenwirkungen von SSRIs sind Magen-Darm-Beschwerden, Unruhe, Schlaflosigkeit und sexuelle Dysfunktion (wie verminderte Libido, erektile Dysfunktion und Unfähigkeit, einen Orgasmus zu erreichen). Die Wahl des Arzneimittels kann auch durch das Gesundheitsprofil und die Verwendung anderer Medikamente eines Patienten beeinflusst werden., Paroxetin (Paxil), zum Beispiel, ist die SSRI, die am ehesten Gewichtszunahme und anticholinerge Nebenwirkungen verursachen; als solche empfiehlt die APA dagegen als erste Wahl für Patienten, die fettleibig sind, Typ-2-Diabetes haben oder an Harnverzögerung oder Verstopfung leiden.
Erhaltungstherapie. Viele Patienten, die erfolgreich gegen Zwangsstörungen behandelt wurden, profitieren von einer unbegrenzten Medikamenteneinnahme. Einige Studien zum Absetzen von Medikamenten wurden bei OCD-Patienten durchgeführt, und die meisten haben hohe Rückfallraten nach SSRI-Entzug festgestellt., Es ist möglich, dass niedrigere Dosen während der Erhaltungsbehandlung verwendet werden können, dies ist jedoch nicht klar. Eine Möglichkeit, den Rückfall zu reduzieren, besteht darin, die medikamentöse Behandlung mit der Expositions-und Ansprechpräventionstherapie zu kombinieren, damit die Patienten beim Entzug der Medikamente besser mit Umweltauslösern umgehen können.
Wenn eine Änderung zu berücksichtigen. In der Regel empfiehlt die APA, dass Kliniker und Patienten der Erstbehandlung genügend Zeit zur Arbeit geben, bevor sie über einen Wechsel nachdenken., Wenn 13 bis 20 wöchentliche Sitzungen der Verhaltenstherapie — oder 10 bis 12 Wochen medikamentöse Behandlung-die Symptome nicht ausreichend gelindert haben, sollten Sie eine neue Strategie in Betracht ziehen.
Zusätzliche Behandlungsstrategien
Für Patienten, deren Symptome durch eine erste Behandlung nur teilweise gelindert wurden, kann die Behandlung wirksamer sein als die Umstellung auf eine neue. Die Zeit macht diese Strategie zu einer umsichtigen. Der Wechsel zu einem anderen Medikament als Monotherapie kann weitere 10 bis 12 Wochen dauern, um Ergebnisse zu zeigen., Die Erweiterung eines SSRI mit einem anderen Medikament kann hingegen innerhalb von vier Wochen zu Effekten führen.
Augmentation-Optionen. Eine Option ist die Erweiterung eines SSRI mit einem Antipsychotikum. Die Wahl der Medikamente umfasst Antipsychotika der ersten oder zweiten Generation, aber die Beweise sind stärker für die neueren Medikamente. Studien zeigen, dass 40% bis 55% der Patienten mit Zwangsstörungen, nachdem sie nicht auf eine erste Behandlung ansprechen, sich verbessern, wenn ein Antipsychotikum zu einem SSRI hinzugefügt wird-obwohl verbleibende Symptome bestehen bleiben können. Wenn ein Antipsychotikum nicht funktioniert, empfiehlt die APA, ein anderes auszuprobieren.,
Beachten Sie, dass ein Antipsychotikum zur Verstärkung der OCD-Behandlung am unteren Ende des Dosierungsbereichs verschrieben werden sollte. Bei hohen Dosen — oder wenn sie allein verschrieben werden — können Antipsychotika die OCD-Symptome verschlimmern.
Eine weitere Option ist die Erweiterung eines SSRI mit Clomipramin. Mehrere SSRIs werden jedoch von denselben Cytochrom-P450-Enzymen wie Clomipramin metabolisiert und können daher so interagieren, dass bei einigen Patienten Herzprobleme auftreten können., Vor der Verschreibung von Clomipramin mit einem SSRI empfiehlt die APA, bei Patienten, die älter als 40 sind oder an Herzerkrankungen leiden, ein Screening-Elektrokardiogramm in Betracht zu ziehen. Es kann auch sinnvoll sein, die Verschreibung von Fluvoxamin (Luvox), Fluoxetin (Prozac) und Paroxetin, SSRIs, die den Clomipraminspiegel im Blut erhöhen, zu vermeiden.
Wechsel zu einem neuen Medikament. Wenn die Behandlung mit einem SSRI nicht funktioniert, sollten Sie zu einem anderen SSRI oder einem anderen Arzneimitteltyp wechseln. Die APA schätzt, dass 50% der Patienten mit Zwangsstörungen, die nicht auf einen SSRI ansprechen, auf einen anderen ansprechen., Die Ansprechrate kann jedoch sinken, wenn ein drittes oder viertes SSRI versucht wird. Andere weniger gut untersuchte Optionen umfassen den Wechsel zu einem Nicht-SSRI-Antidepressivum wie Venlafaxin (Effexor) oder Mirtazapin (Remeron).
Neurochirurgie oder Hirnstimulation
Etwa 10% der Patienten mit Zwangsstörungen werden trotz Behandlung schlechter. Patienten, die trotz mehrerer Medikamentenstudien an schweren und unfähigen Symptomen leiden, können für eine Gehirnoperation oder eine Tiefenhirnstimulation in Frage kommen. (Elektrokrampftherapie und transkranielle Magnetstimulation haben sich bei der Behandlung von Zwangsstörungen nicht als wirksam erwiesen.,)
Sowohl die Operation als auch die Tiefenhirnstimulation bleiben untersuchend, zum Teil, weil die Forscher immer noch versuchen, die richtigen Gehirnziele zu identifizieren. Diese Optionen werden normalerweise für Patienten mit der behandlungsresistentesten OCD in Reserve gehalten. Typischerweise haben Patienten, die sich für diese Strategien entscheiden, schwächende Symptome und haben andere Behandlungen seit 10 Jahren ohne Erfolg ausprobiert.
– Ablation. Neurochirurgie für OCD beinhaltet die Zerstörung (Ablation) von kleinen Mengen von Hirngewebe. Verfahren umfassen vordere Kapsulotomie, limbische Leukotomie, Cingulotomie und Gamma-Messer-Radiochirurgie., Diese Ansätze unterscheiden sich in der genauen Hirnregion und der Menge des zerstörten Gewebes. Studien berichten, dass sich 35% bis 50% der Patienten mit Zwangsstörungen, die sich einer Neurochirurgie unterziehen, verbessern. Zu den Risiken gehören Anfälle, Persönlichkeitsveränderungen und vorübergehendere Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Operationen und Anästhesie.
Tiefe Hirnstimulation. Bei dieser Technik implantiert ein Chirurg Elektroden im Gehirn und verbindet sie mit einem kleinen elektrischen Generator in der Brust., Die Tiefenhirnstimulation zerstört das Nervengewebe nicht dauerhaft wie die Operation; Stattdessen verwendet es Elektrizität, um die Übertragung von Gehirnsignalen zu modulieren.
Es ist nicht klar, warum diese Technik funktioniert, und es gibt keinen Konsens über die richtigen Ziele — obwohl Forscher daran arbeiten, beide Probleme zu klären. Im Jahr 2008 berichtete eine internationale Zusammenarbeit von vier Institutionen über Ergebnisse der Tiefenhirnstimulation des am besten untersuchten Hirnbereichs — der Verbindung von ventraler Kapsel und ventralem Striatum-bei 26 Patienten., Obwohl die meisten Patienten weiterhin Restsymptome hatten, zeigten ihre Ergebnisse auf klinischen Instrumenten wie der Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, dass die OCD-Intensität im Durchschnitt von schwer bis mittelschwer abnahm. Als die Chirurgen mehr Operationen durchführten und das Gehirnziel besser verfeinerten, verbesserten sich mehr Patienten: Ein Drittel der ersten Patientengruppe verbesserte sich, verglichen mit 70% sowohl in der zweiten als auch in der dritten Gruppe.
Wenn Forscher mehr über die Gehirnbasis von Zwangsstörungen erfahren, hoffen sie, Gehirnregionen genauer anzusprechen, um bessere Ergebnisse zu erzielen.,
Weitere Referenzen finden Sie unter www.health.harvard.edu/mentalextra.
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