ZUSAMMENFASSUNG: Vorhofflimmern ist eine der häufigsten Formen von Herzstörungen, die bei schätzungsweise 2,7 Millionen bis 6,1 Millionen Menschen in den USA diagnostiziert wird, wobei die Prävalenz mit zunehmendem Alter zunimmt. Basierend auf den Symptomen der Person steht eine medizinische Behandlung zur Verfügung, um die Herzfrequenz und den Herzrhythmus zu kontrollieren und das Risiko von Blutgerinnseln oder Schlaganfällen zu reduzieren. Es wurde gezeigt, dass erfolgreiche Strategien zur Wiederherstellung und Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus die Symptome und die Lebensqualität verbessern., Die Auswahl von Antiarrhythmika sollte jedoch aufgrund von Arzneimittelwechselwirkungen, des nachteiligen Reaktionsprofils und der Überwachungsanforderungen mit Antiarrhythmika auf zugrunde liegenden Herzerkrankungen und Komorbiditäten beruhen. Apotheker können eine wichtige Rolle bei der Therapieauswahl und Empfehlungen für die Fortsetzung der Therapie spielen.
UNS Pharm. 2020;45(2):24-27.
Vorhofflimmern (AF) ist eine der häufigsten Formen von Herzstörungen, die bei schätzungsweise 2,7 Millionen bis 6,1 Millionen Menschen in den USA diagnostiziert wird, wobei die Prävalenz mit zunehmendem Alter zunimmt.,1,2 AF ist eine Arrhythmie oder ein unregelmäßiger Herzschlag mit unkoordinierter atrialer Aktivierung und ineffektiver atrialer Kontraktion, was zu einem unzureichenden Blutfluss in die Ventrikel führt.Andere Symptome können unregelmäßiger Herzschlag, Herzklopfen, extreme Müdigkeit, Kurzatmigkeit und Brustschmerzen sein.2 AF ist mit einem erhöhten Risiko für Schlaganfall, Herzinsuffizienz, Demenz, Krankenhausaufenthalt und Tod verbunden.1 Da die Sterblichkeitsrate in den letzten zwei Jahrzehnten gestiegen ist, sind auch die Kosten für AF in den USA gestiegen, wobei die jährlichen medizinischen Kosten im Vergleich zu denen ohne AF um mehr als 8,000 USD pro Patient gestiegen sind.,1-5
Für die Verwaltung von AF ist ein mehrgleisiger Ansatz erforderlich. Basierend auf den Symptomen der Person steht eine medizinische Behandlung zur Verfügung, um die Herzfrequenz (Pulskontrolle) und den Rhythmus (Rhythmuskontrolle) zu kontrollieren und das Risiko von Gerinnseln oder Schlaganfällen (Antikoagulanzien) zu verringern.1,2
Es wurde gezeigt, dass erfolgreiche Strategien zur Wiederherstellung und Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus die Symptome und die Lebensqualität verbessern; Diese Strategien verbessern jedoch nicht das Überleben oder verringern das Schlaganfallrisiko.,1,6,7 Die Vorhofflimmern-Follow-up-Untersuchung von Rhythm Management (AFFIRM) Studie fand keine Beweise für die Prävention von Schlaganfall oder Verbesserung der Mortalität mit Rhythmussteuerung im Vergleich zu einer Rate-Control-Strategie. Außerdem kann eine Rhythmussteuerungsstrategie mit mehr Krankenhausaufenthalten verbunden sein, die ihre Verwendung nur bei geeigneten Kandidaten rechtfertigen.,1 Anhaltende Symptome im Zusammenhang mit AF, Schwierigkeiten bei der Erreichung einer angemessenen Ratenkontrolle, jüngere Patienten, erste Episode von AF, Tachykardie-vermittelte Kardiomyopathie und AF, die durch eine akute Erkrankung ausgelöst werden, können auf die Notwendigkeit eines Rhythmussteuerungsmanagements hinweisen.1 Es hat sich auch gezeigt, dass eine frühzeitige Intervention mit einer Rhythmus-Kontroll-Strategie zur Verhinderung des Fortschreitens von AF von Vorteil ist.1,8-10
ANTIARRHYTHMIKA
Die Auswahl der Antiarrhythmika sollte auf zugrunde liegenden Herzerkrankungen und Komorbiditäten basieren, und die Therapie sollte zuerst von der Sicherheit und dann von der Wirksamkeit geleitet werden.,1
Viele dieser Wirkstoffe beeinflussen Ionenkanäle und adrenerge Rezeptoren und verursachen eine Reihe von kardialen und nicht kardialen Nebenwirkungen.10 Antiarrhythmika können jedoch die Häufigkeit und Dauer von AF verringern und die Lebensqualität verbessern.1 Tabelle 1 gibt einen Überblick über die typische Dosierung von Antiarrhythmika zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus bei AF., Wichtige Faktoren, die bei der Auswahl eines Antiarrhythmikums zu berücksichtigen sind (Tabelle 2), sind, ob Patienten an einer koronaren Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, linksventrikulärer Hypertrophie, einem Risiko für Bradyarrhythmien oder einer übermäßigen QT-Verlängerung leiden, Torsades de pointes in der Vorgeschichte und Einflüsse auf die Arzneimitteldisposition wie Alter, Nieren – /Leberfunktionsstörung und Arzneimittelwechselwirkungen (Tabelle 3).1,10
CLASS
Antiarrhythmika wirken, indem sie die Natrium -, Kalium-und Calciumkanäle oder die adrenergen Rezeptoren blockieren., Das Vaughan Williams-Klassifizierungssystem definiert, wo die Arrhythmika wirken: Klasse-I-Mittel sind Natriumkanalblocker, Klasse II sind Betablocker, Klasse III sind Kaliumkanalblocker und Klasse IV sind Kalziumkanalblocker.11
Vaughan Williams Class IA
Chinidin und Disopyramid sind Antiarrhythmika der Klasse IA, die auf dem Natriumkanal wirken. Die Verwendung dieser Mittel hat abgenommen und wird nicht als First-Line empfohlen., Obwohl Chinidin eines der ersten in AF verwendeten Antiarrhythmika war, ist es jetzt als alternative Behandlung reserviert, wenn neuere Antiarrhythmika kontraindiziert sind.1 Chinidin kann QT-Intervall verlängern und torsades de pointes verursachen. Disopyramid kann auch das QT-Intervall verlängern und wird bei strukturellen Herzerkrankungen vermieden. Obwohl Disopyramid in einer hohen Vagaltoneinstellung nützlich ist, gibt es wenig Beweise, um diese Verwendung zu unterstützen.1 Eine systematische Überprüfung ergab auch, dass Chinidin und Disopyramid die Mortalität erhöhen können.,12
Vaughan Williams Klasse-IC
Flecainid und propafenon sind Klasse IC Agenten, die auf den Natrium-Kanal. Aufgrund der Ergebnisse der CAST-Studie (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) werden diese Mittel bei Patienten mit gleichzeitiger linksventrikulärer Dysfunktion und koronarer Herzkrankheit nicht empfohlen. Flecainid ist sehr wirksam bei der Behandlung von AF und vorzeitigen ventrikulären Kontraktionen, die bei Patienten mit strukturell normalen Herzen ausgelöst werden; Die Anwendung wird bei Patienten mit struktureller Herzkrankheit nicht empfohlen., Darüber hinaus steigt die Wahrscheinlichkeit einer proarrhythmischen Toxizität mit Anstrengung, wenn die Herzfrequenz zunimmt.11 Propafenon ist indiziert bei schwereren oder lebensbedrohlichen ventrikulären Arrhythmien und sollte in Verbindung mit atrioventrikulären Knotenblockern angewendet werden, da die Möglichkeit einer Umwandlung in Vorhofflattern besteht. Die Absorption beider Wirkstoffe kann mit der Nahrung verändert werden, insbesondere mit Milch für Flecainid.,11
Vaughan Williams Klasse III
Amiodaron, Dofetilid, Dronedaron und Sotalol sind Klasse-III-Mittel, Kaliumkanalblocker, die zu einer Verlängerung des QT-Intervalls und möglichen ventrikulären Arrhythmien oder Torsades de Pointes führen. Amiodaron gilt als das stärkste Antiarrhythmikum.11
Das unerwünschte Ereignisprofil mit Amiodaron kann unerträglich sein, wobei gastrointestinale Wirkungen die häufigste Nebenwirkung sind.11,13 Andere Nebenwirkungen, die auftreten können, sind Lungenentzündungen, Schilddrüsenanomalien, Netzhautablagerungen sowie kongestive und entzündliche Hepatopathie.,11 Amiodaron kann auch eine Abnahme der proarrhythmischen Wirkungen und Wirksamkeit bei der Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus im Vergleich zu anderen Antiarrhythmika verursachen.14 Dronedaron, ein Analogon von Amiodaron, ist weniger wirksam als Amiodaron, hat aber ein verbessertes Nebenwirkungsprofil. Sotalol und Dofetilid sind wirksam bei der Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus, es wird jedoch eine stationäre Belastung empfohlen. Beide haben sich auch als wirksam bei der Vorbeugung von Arrhythmien bei Patienten mit zugrunde liegenden strukturellen Herzerkrankungen erwiesen.,11 Aller Antiarrhythmika, Dofetilid und Amiodaron haben sich bei Patienten mit Herzinsuffizienz als sicher erwiesen.11
ROLLE DER APOTHEKER
Apotheker können eine wichtige Rolle bei der Behandlung von AF-Patienten spielen, die Antiarrhythmika einnehmen. Die Erörterung unerwünschter Ereignisse und Verabreichungsanforderungen, die Überprüfung von Arzneimittelwechselwirkungen und die Empfehlung von Überwachungsparametern sind nur einige der Hauptaufgaben. Eine Retrospektive Analyse wurde durchgeführt, um den Einfluss der Apotheke-basierte Ambulanz für Patienten, die antiarrhythmische Medikamente.,15 Die Forschung zeigte, dass die Überwachung durch Apotheker die Einhaltung der erforderlichen Überwachungs – /Testparameter nach der Entladung erhöhte, nicht erkannte unerwünschte Ereignisse wie Lungenfunktionsverlust, QT-Verlängerung und Laboranomalien bei 38% der Besuche feststellte und klinisch signifikante Arzneimittelwechselwirkungen feststellte. Eine ähnliche Retrospektive Kohortenstudie mit einer Apotheke-Kardiologie gemeinsames Programm wurde durchgeführt, um zu beurteilen, antiarrhythmische management und Schloss auch deutlich mehr klinischer Eingriffe (P <.,01) im Postinterventionsprogramm aufgrund von Dosisanpassungen oder-abbrüchen, Überwachungsanforderungen und Elektrolytergänzungen.16
SCHLUSSFOLGERUNG
AF ist die häufigste Arrhythmie, deren Prävalenz mit zunehmendem Alter zunimmt; Mehrere Wirkstoffe stehen für ihre Behandlung zur Verfügung. Obwohl Daten nicht verfügbar sind, um günstige Morbiditäts-und Mortalitätsergebnisse zu unterstützen, kann die Wiederherstellung des Sinusrhythmus das Fortschreiten von AF verhindern und die Lebensqualität bei frühzeitiger Intervention verbessern., Aufgrund der Art der Nebenwirkungen oder der Überwachungsanforderungen von Antiarrhythmika sollte die Therapieauswahl jedoch zuerst auf der Sicherheit und dann auf der Wirksamkeit basieren.
1. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76.
2. CDC. Vorhofflimmern fact sheet. 2017; www.cdc.gov/dhdsp/data_statistics/fact_sheets/fs_atrial_fibrillation.,htm. Zugriff auf November 28, 2019.
3. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Statistik zu Herzerkrankungen und Schlaganfällen—Update 2015: ein Bericht der American Heart Association. Durchblutung. 2015;131:e29-e322.
4. Agentur für Gesundheitsforschung und Qualität. Gewichtete nationale Schätzungen. HCUP nationale stationäre Probe . 2012. http://hcupnet.ahrq.gov/HCUPnet.jsp. Zugriff auf November 28, 2019.
5. CDC. Über multiple Todesursache 1999-2011. CDC WONDER-Online-Datenbank. 2014. http://wonder.cdc.gov/mcd-icd10.html. Zugriff auf Dezember 1, 2019.
6. Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al; AFFIRM Investigators., Beziehungen zwischen sinus-Rhythmus, die Behandlung und das überleben in der Vorhofflimmern Follow-Up Untersuchung von Rhythm Management (AFFIRM) Study. Durchblutung. 2004;109:1509-1513.
7. Hagens VE, Ranchor AV, Van Sonderen E, et al. Auswirkung der Rate – oder Rhythmussteuerung auf die Lebensqualität bei anhaltendem Vorhofflimmern: Ergebnisse der Studie Rate Control Versus Electrical Cardioversion (RACE). J Am Coll Cardiol. 2004;43:241-247.
8. Kirchhof P, Bax J, Blomstrom-Lundquist C, et al., Frühe und umfassende management of atrial fibrillation: executive summary des Verfahrens aus dem 2. AFNET-EHRA consensus conference “ research perspectives in AF.’Eur Heart J. 2009;30:2969-2977c.
9. Van Gelder IC, Haegeli LM, Brandes A, et al. Begründung und aktuelle Perspektive für eine frühe Rhythmusregeltherapie bei Vorhofflimmern. Eurospace. 2011;13:1517-1525.
10. Zimetbaum P. Antiarrhythmische medikamentöse Therapie bei Vorhofflimmern. Durchblutung. 2012;125:381-389.
11. Barekatain A, Razavi M. Antiarrhythmische Therapie bei Vorhofflimmern: Indikationen, Richtlinien und Sicherheit., Tex Heart Inst J. 2012;39(4):532-534.
12. Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longas-Tejero MA, et al. Antiarrhythmika zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus nach Kardioversion von Vorhofflimmern: eine systematische Überprüfung randomisierter kontrollierter Studien. Arch Intern Med. 2006;166:719-728.
13. Doyle JF, Ho KM. Nutzen und Risiken einer langfristigen Amiodarontherapie bei anhaltendem Vorhofflimmern: eine Metaanalyse. Mayo Clin Proc. 2009;84(3):234-242.
14. Singh BN, Singh SN, Reda DJ, et al, für den Sotalol Amiodaron Vorhofflimmern Wirksamkeitsstudie (SAFE-T) Ermittler., Amiodaron gegen Sotalol bei Vorhofflimmern. N Engl J Med. 2005;352(18):1861-1872.
15. Snider M, Kalbfleisch S, Carnes CA. Erste Erfahrungen mit der Überwachung von Antiarrhythmika durch klinische Apotheker ambulant: eine retrospektive Überprüfung. Clin Ther. 2009;31(6):1209-1218.
16. Kibert JL, Franck JB, Dietrich NM, et al. Auswirkungen eines kollaborativen Managementprogramms für Apotheken-Kardiologie während der Einleitung von Antiarrhythmika. J Am Coll Clin Pharm. 2019.