AMA Journal of Ethics (Deutsch)

Das Problem von Eierstockkrebs

Eierstockkrebs bleibt die tödlichste gynäkologische Malignität in den Vereinigten Staaten, sowohl in der Todesrate (64 Prozent der Patienten sterben letztendlich an ihrer Krankheit ) als auch in der Gesamtsterblichkeit (14,270 im Jahr 2014 ). Obwohl 50-75 Prozent der mit Chemotherapie behandelten Patienten zunächst auf die Medikamente ansprechen, werden die meisten Rezidive der Krankheit haben ., Die treibende Kraft hinter den schlechten Überlebensraten ist das Stadium der Diagnose. Etwa 65 Prozent der Patienten mit weit verbreiteten (Stadium III oder IV) Krankheit, an welchem Punkt Heilung ist ungewöhnlich . Bei Patienten mit Stadium I hingegen übersteigen die Fünf-Jahres-Überlebensraten 90 Prozent .

Ein Grund, warum die meisten Patienten in späten Stadien diagnostiziert werden, ist, dass die klinischen Symptome von Eierstockkrebs normalerweise erst sichtbar werden, wenn sich die Krankheit in der gesamten Peritonealhöhle ausgebreitet hat., Obwohl mehrere Versuche unternommen wurden, Screening-Programme zur Erkennung von Erkrankungen im Frühstadium zu entwickeln, sind die derzeitigen Screening-Methoden mit geringer Sensitivität und Spezifität, hohen falsch-positiven Raten und einem ungünstigen Gleichgewicht zwischen den Risiken einer frühzeitigen Intervention und den Vorteilen der Krebsrisikoreduktion behaftet .,

Versuche zur Eierstockkrebsvorsorge

Da die klinischen Symptome von Eierstockkrebs vage sind und häufig spät im Krankheitsverlauf auftreten, wurden zahlreiche Versuche unternommen, Screeningprogramme zur Identifizierung von präklinischen Erkrankungen bei asymptomatischen Frauen einzuleiten . Einige Methoden zum Screening umfassen Beckenuntersuchung, Ultraschall und Blutuntersuchung. Die randomisierte kontrollierte Studie zum Prostata -, Lungen -, Darm-und Eierstockkrebs-Screening (PLCO) ergab, dass das Screening in Bezug auf Eierstockkrebs mehr Schaden als Nutzen anrichtete ., Insbesondere wurden Studienteilnehmer unnötigen Operationen unterzogen, bei denen kein Eierstockkrebs diagnostiziert wurde und die mit intraoperativen und postoperativen Komplikationen einhergingen. Die im Jahr 2015 veröffentlichte britische kollaborative Studie zum Eierstockkrebs-Screening ergab, dass serielle Tests des Cancer Antigen (CA) 125-Proteins, interpretiert nach dem Risk of Ovarial Cancer Algorithm (ROCA), und Ultraschall den Nachweis von Eierstockkrebs verbessern als ein einzelner Schwellen-CA 125-Test ., Letztendlich ist das Screening auf Eierstockkrebs außerhalb klinischer Studien nicht einsatzbereit, da die Ergebnisse in unabhängigen Kohorten nicht validiert wurden. Kliniker müssen einen hohen Verdachtsindex aufrechterhalten, d. H. Eierstockkrebs als wahrscheinliche Möglichkeit betrachten, um ihn klinisch zu diagnostizieren.

Aufgrund des Fehlens eines wirksamen Screening-Algorithmus zur Beurteilung von Risiken oder klinischen Symptomen, die sich bei Erkrankungen im Frühstadium entwickeln, sind Primärpräventionsstrategien von entscheidender Bedeutung für die Verringerung von Todesfällen im Zusammenhang mit Eierstockkrebs.,

Die Erfahrung mit erblichen Brust – und Eierstockkrebssyndromen

Die Identifizierung von Patienten mit erhöhtem Risiko für Eierstockkrebs ist der Schlüssel zur Prävention, Früherkennung und letztendlich zur Verbesserung des Überlebens. Diejenigen mit BRCA1-Mutationen haben ein 39-46-prozentiges Lebenszeitrisiko für Eierstockkrebs, diejenigen mit BRCA2-Mutationen haben ein 10-27-prozentiges Risiko und bis zu 24-Prozent der Menschen mit Lynch-Syndrom entwickeln Eierstockkrebs . Zu diesem Zeitpunkt sind die besten Werkzeuge, die Kliniker für die Prävention von Eierstockkrebs haben, eine gründliche Familienanamnese und die Prüfung geeigneter Patienten auf genetische Anfälligkeit ., Die Grundsatzerklärung der Society of Gynecologic Oncologists (SGO) zur genetischen Beratung besagt, dass nicht betroffene Personen mit erhöhtem Risiko—d. H. Verwandte mit Eierstockkrebs; eine Familienanamnese, die auf das Lynch—Syndrom hinweist, basierend auf Amsterdam-Kriterien oder Bethesda-Richtlinien; bekannte Mutationen in der Familie oder einem Familienmitglied, bei dem Brustkrebs vor dem 45 ., Wenn BRCA-Mutationen oder Lynch-Syndrom identifiziert werden, empfiehlt das National Comprehensive Cancer Network (NCCN) die Entfernung von Eileitern und Eierstöcken im Alter zwischen 35 und 40 Jahren, basierend auf der jeweiligen Mutation durchgeführt. CA 125-Tests und Ultraschall des Beckens wurden in Betracht gezogen, aber es gibt nicht genügend Beweise dafür, dass diese Tests empfindlich oder spezifisch genug sind, um die Notwendigkeit einer Operation zu vermeiden .

Eileiterursprung und Prävention von Eierstockkrebs

Im letzten Jahrzehnt ist ein vorgeschlagenes Modell für die Eierstockkarzinogenese im Eileiter entstanden ., Diese Hypothese des Tubenursprungs hat mit der Identifizierung präinvasiver Läsionen in den Eileitern von Risikopatienten, die sich einer risikomindernden Operation unterziehen, an Bedeutung gewonnen . So wurde die bilaterale Salpingektomie mit Ovarialkonservierung als „Mittelweg“-Methode der Primärprävention vorgeschlagen, mit dem Vorteil, potenzielles Ursprungsgewebe zu entfernen und ohne das Risiko einer chirurgischen Menopause. Diese Methode wurde für klinische Studien bei Hochrisikopatienten vorgeschlagen, Ergebnisse liegen jedoch derzeit nicht vor ., Die SGO veröffentlichte 2013 eine klinische Praxiserklärung, in der empfohlen wurde, dass eine bilaterale Salpingektomie „zum Zeitpunkt einer Bauch-oder Beckenoperation, einer Hysterektomie oder anstelle einer Tubenligatur“ in Betracht gezogen werden sollte . Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) hatte eine eher gemäßigte Aussage, wonach eine Salpingektomie für Patienten mit Bevölkerungsrisiko in Betracht gezogen werden sollte, d. H., Personen ohne erhöhtes Risiko aufgrund persönlicher oder familiärer Vorgeschichte, aber ihnen war klar, dass sich der Ansatz für Beckenoperationen, Hysterektomie oder Sterilisation nicht ändern sollte, nur um die Chancen auf einen Abschluss der bilateralen Salpingektomie zu erhöhen . Beide Aussagen waren konservativer als der vorgeschlagene Plan des Programms der British Columbia Ovarial Cancer Research Group, das 2010 eingeführt wurde und die Durchführung einer opportunistischen Salpingektomie mit gutartiger Hysterektomie oder anstelle einer bilateralen Tubenligatur zur dauerhaften Empfängnisverhütung umfasste., Diese Autoren schlugen vor, dass dieser Ansatz in den nächsten 20 Jahren eine 20-40-prozentige Verringerung des Populationsrisikos für Eierstockkrebs bewirken würde .

Die geschätzte Risikoreduktion für jede einzelne Person, die sich einer opportunistischen Salpingektomie unterzieht, beträgt bis zu 50 Prozent . Obwohl dies ein nennenswerter Vorteil ist, muss daran erinnert werden, dass Frauen mit einem Risiko für Eierstockkrebs in der Bevölkerung nur ein Lebenszeitrisiko von 1:70 oder 1, 4 Prozent haben ., Die wesentlichen Vorteile der opportunistischen Salpingektomie sind neben der Risikominderung die Leichtigkeit und Geschwindigkeit des Eingriffs, die Seltenheit von Komplikationen, die Bequemlichkeit der Entfernung der Probe und die Tatsache, dass eine chirurgische Entfernung theoretisch die einzige Möglichkeit ist, das Risiko für Eierstockkrebs dauerhaft zu reduzieren (obwohl die bilaterale Tubenligatur ohne Salpingektomie auch mit einem verringerten Risiko verbunden ist ). Ob die Salpingektomie vorteilhafter ist als die Tubenligatur, wurde nicht festgestellt.,

Ungelöste Fragen

Trotz der Beliebtheit der Salpingo-Oophorektomie als Methode zur Verringerung des Risikos für Eierstockkrebs legen Daten aus der Gesundheitsstudie der Krankenschwestern nahe, dass die Oophorektomie vor dem Alter von 47,5 Jahren mit einem erhöhten Sterberisiko aufgrund anderer Ursachen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden sein kann und dass die tatsächliche dauerhafte Risikoreduktion bei der Salpingektomie im Gegensatz zur theoretischen Reduktion von 50 Prozent nicht ganz klar ist.,

Es bleiben zahlreiche Fragen zum optimalen Zeitpunkt der Salpingektomie offen, da die Zeitspanne, in der die Eierstöcke anfällig für die Induktion von Krebs aus den Eileitern sind, sicherlich nicht unendlich groß ist. Eine bilaterale Salpingektomie im Alter von 30 Jahren ist bei der Risikoreduktion logischerweise wirksamer als die gleiche Operation im Alter von 60 Jahren. Leider wurde der Zusammenhang zwischen Zeit und Risikominderung nicht charakterisiert, und prospektive Studien zur Auswirkung des Alters bei der Salpingektomie auf die Risikominderung würden unerschwinglich große Kohortengrößen und lange Nachbeobachtungszeiträume erfordern., In ähnlicher Weise gibt es andere allgemein akzeptierte Interventionen im Zusammenhang mit der Risikominderung, einschließlich oraler Kontrazeptiva und Stillen . Es ist nicht bekannt, wie Salpingektomie und orale Kontrazeptiva miteinander interagieren, obwohl vermutlich Frauen mit bilateraler Salpingektomie seltener Antibabypillen verwenden, da die Prävention einer unbeabsichtigten Schwangerschaft kein Problem mehr darstellt.,

Eine weitere ungelöste Frage ist, ob anstelle der Tubenligatur eine Salpingektomie für einen Sterilisations-und Risikominderungsansatz „zwei Vögel mit einem Stein“ verwendet werden sollte. Vorsicht ist geboten bei der Wahl der Salpingektomie gegenüber der Tubenligatur für die Sterilisation, nicht wegen der Unfähigkeit, die Salpingektomie umzukehren-die Tubenligatur sollte auch nicht bei Frauen durchgeführt werden, die möglicherweise eine zukünftige Geburt wünschen, und die In —vitro-Fertilisation ist eine praktikable Methode, um eine Schwangerschaft nach einer Salpingektomie oder Tubenligatur zu erreichen-sondern weil eine „risikoarme“ Operation nicht dem „Risiko“ entspricht.,“Wir sollten durch vorherige Erfahrung mit opportunistischer Appendektomie zum Zeitpunkt des Kaiserschnitts oder der Hysterektomie gewarnt werden: Bei opportunistischer Appendektomie waren Stumpf-Lecks, Blutungen und Infektionen möglich. Darüber hinaus erhöht die Salpingektomie die Länge der Operation, und die Länge der Operation wurde konsequent als unabhängiger Risikofaktor für die postoperative Morbidität identifiziert , so dass selbst eine opportunistische Salpingektomie einige Risiken erhöhen kann.,

Ein weiteres Problem besteht darin, dass die Zahler möglicherweise nur ungern die Gebühren für risikomindernde Verfahren genehmigen, da die Anzahl erforderlich ist, um einen einzelnen Fall von Eierstockkrebs zu verhindern. Die theoretische Anzahl, die Kwon und Kollegen 2015 berichteten, betrug 273 für die Salpingektomie zum Zeitpunkt der Hysterektomie und 366 für die Salpingektomie anstelle anderer Tubenverschlussmethoden zur Sterilisation ., Obwohl diese Zahlen in der gleichen Größenordnung liegen wie die Anzahl , die für die Impfung mit dem humanen Papillomavirus-Impfstoff in den USA erforderlich ist, sind die mit der Impfung verbundenen Kosten geringer als die Kosten der Salpingektomie.

Schlussfolgerungen

Letztendlich halten wir die Empfehlung von ACOG, Risiken und Vorteile der Entfernung beider Eileiter zum Zeitpunkt der Hysterektomie zu diskutieren, für vernünftig., Wir können der Aussage jedoch nicht genügend Bedeutung beimessen:“ Der Ansatz zur Hysterektomie oder Sterilisation sollte nicht durch den theoretischen Nutzen der Salpingektomie beeinflusst werden“. In Ermangelung von Ergebnissen aus prospektiven Studien, die jahrzehntelang nicht verfügbar sein werden, sollten Eileiter entfernt werden, wenn sich eine günstige Gelegenheit ergibt, aber eine umfangreiche Operation sollte nicht nur zu diesem Zweck versucht werden.,