Dieses Transkript wurde zur Verdeutlichung bearbeitet.
Hallo. Ich bin Dr. David Johnson, professor für Medizin und Leiter der Gastroenterologie an der Eastern Virginia Medical School in Norfolk, Virginia.
Achalasie ist eine Diagnose, die wir alle während unserer medizinischen Ausbildung gelernt haben und mit der wir uns nicht selten in der Gastroenterologie befassen, die sich auf die Speiseröhre konzentriert. Allein in der letzten Woche wurden mir zwei Fälle von Achalasie überwiesen. Einer ist ein Patient, der eine Diagnose von Nahrungseinwirkung hatte, dessen Arzt dachte, es sei wahrscheinlich Achalasie., Sie planten eine Manometrie und verabreichten Botox, gefolgt von einer Überweisung an einen Allgemeinchirurgen zur Beurteilung der chirurgischen Myotomie. Der zweite ist ein Arzt, der eine Diagnose von Achalasie zum Zeitpunkt der Endoskopie vermutet und durch Impedanzmanometrie bestätigt hatte und wissen wollte, was die besten Behandlungsmöglichkeiten sind.
Es passiert einfach so, dass sich das Behandlungsparadigma für Achalasie dramatisch verändert. Dies bietet eine gute Gelegenheit, das Neueste zu überprüfen, wenn es um die Behandlung dieses Zustands geht.,
Abwägung der Behandlungsoptionen für Achalasie
Kürzlich wurde eine willkommene Klarstellung der Behandlungsoptionen in Form von evidenzbasierten Praxisrichtlinien der American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) sowie in einer randomisierten kontrollierten Studie, die gerade im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde, um eine neue Option mit einer alten Option zu vergleichen.
Bevor wir diese diskutieren, lassen Sie uns die aktuellen Behandlungsmöglichkeiten für Achalasie überprüfen.
Botox ist eine Option, die über eine Standardendoskopie verabreicht werden kann., Die intramuskuläre Injektion von Botox hemmt die Freisetzung von Acetylcholin. Die ASGE-Richtlinien legen nahe, dass dies eine Wirksamkeit im Bereich von 75% hat. Das Problem bei dieser Behandlung ist, dass sie nicht haltbar ist. Es ist relativ schnell und einfach zu verwalten, aber es dauert einfach nicht.
Die zweite Option ist die pneumatische Dilatation, die sich in den letzten Jahren dramatisch verändert hat. Die pneumatische Dilatation ging von den alten Rider-Moeller – und Brown-McHardy-Dilatatoren zu der sehr abgestuften Ballondilatation, die jetzt verwendet wird., Bei dieser aktuellen Technik beginnen wir mit einem 30-mm-Ballon, gehen dann zu einem 35-mm-Ballon usw. (Ich persönlich mache nie einen 40-mm-Ballon.) Das Sicherheitsprofil hat sich mit diesen abgestuften Dilatationen wesentlich verbessert. Während das Perforationsrisiko bei älteren Techniken bei etwa 3% lag, ist es bei abgestufter Ballondilatation dramatisch niedriger; Nach meiner persönlichen Erfahrung ist eine Perforation nie aufgetreten. Die Behandlung dieses Zustands im Laufe der Zeit mit einer abgestuften Dilatation scheint bemerkenswert sicher zu sein.
Die dritte Option ist die Standard-Heller-Myotomie, gefolgt von einer Fundoplikation zur Verhinderung von Reflux., Dieses Verfahren ist mit einer Wirksamkeit im Bereich von 87% verbunden, daher ist es nicht perfekt. Die Komplikationen, die ich persönlich mit diesem Verfahren gesehen habe, sind diejenigen, die Sie erwarten würden, wenn Sie um die ösophagogastrische Kreuzung arbeiten, wie Vagusnervenverletzung und Gastroparese. Daher ist dies kein Verfahren, das beiläufig durchgeführt werden sollte. Es ist wichtig, dass Sie einen erfahrenen Chirurgen suchen, der dies regelmäßig und nicht nur gelegentlich getan hat.
Die vierte option ist die perorale endoskopische myotomie (POEM)., Professor Inoue aus Tokio, Japan, hat 2008 den ersten Fall von POEM mit einer natürlichen Öffnung vorgeformt. Im Jahr 2010 veröffentlichte Professor Inoue in der Fachzeitschrift Endoscopy Ergebnisse mit den ersten 17 mit POEM behandelten Patienten und zeigte eine bemerkenswerte Verbesserung nach endoskopischer Myotomie. Damit bewies er im Grunde, dass GEDICHT getan werden kann. Eine kürzlich durchgeführte endoskopische Analyse in Kombination mit einer Metaanalyse betrachtete fast 2400 Patienten, eine Zahl, die möglich war, da dieses Verfahren unglaublich gut anerkannt und beliebt geworden ist., Es zeigte sich, dass bei Patienten der Typen I bis III Achalasie eine bemerkenswerte Wirksamkeit erreicht wurde. Wichtig ist, dass ES in einem Update der klinischen Praxis der American Gastroenterological Association (AGA) empfohlen wurde, insbesondere für spastische (Typ III) Achalasie, wie es durch eine internationale Konsenserklärung war, die beide in 2017 veröffentlicht wurden. Es ist also klar, dass ES bemerkenswert sicher und effektiv geworden ist, insbesondere bei Typ-III-Achalasie.,
Direkte Vergleiche von Achalasiebehandlungen
Die ASGE-Richtlinie führte verfügbare Daten zur Behandlung von Achalasie durch.
Wenn es um Botox gegen pneumatische Dilatation geht, wird letzteres durch einen 30% igen Unterschied im klinischen Erfolg begünstigt. Botox funktioniert einfach nicht so gut. Pneumatische Dilatation, in den Händen eines Experten, funktioniert einfach besser. Botox sollte für sehr empfindliche Patienten reserviert werden., Sie müssen auch das Risiko einer Tachyphylaxie und die Tatsache abwägen, dass Patienten Antikörper entwickeln können, die dazu führen, dass sie nicht so gut auf eine Botox-Behandlung ansprechen. Daher sollte Botox wirklich nicht als primäre Behandlung über einen längeren Zeitraum gebilligt werden.
Zweitens hat sich die pneumatische Dilatation als vergleichbar mit der Heller-Myotomie mit Fundoplikation erwiesen. Randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass der Wert für diese beiden Ansätze ungefähr gleich ist.
Aber wo passt ES in diese Arena der Behandlungsoptionen?,
GEDICHT wurde nicht wirklich systematisch gegen pneumatische Dilatation bewertet. Die drei in den ASGE-Richtlinien enthaltenen Studien legen nahe, dass POEM einen numerischen Vorteil hat, Der Leitlinienausschuss entschied jedoch, dass sie nicht den Standards einer Metaanalyse entsprachen. Auch hier sollten wir uns daran erinnern, dass pneumatische Dilatation nur von Experten angeboten werden sollte, und dies gilt umso mehr für SIE.
Dann gibt es die Frage, wie POEM mit Heller Myotomie gekoppelt mit einem Antirefluxverfahren vergleicht., Es gab keine randomisierte kontrollierte Studie zu diesem Thema, als die ASGE-Richtlinien zusammengestellt wurden, aber es gibt jetzt eine im New England Journal of Medicine veröffentlicht. Dies ist eine Studie von 221 Patienten, die prospektiv randomisiert sind und nicht der Art der Achalasie unterliegen. Keine Patienten, die POEM erhielten, wurden einer Umwandlung in Heller Myotomie unterzogen, und es gab keine größeren unerwünschten Ereignisse, die eine Operation in Bezug auf POEM erforderten. Ich denke also, dieser Vergleich zeigt, dass DIES der Heller-Myotomie sicherlich nicht unterlegen ist.,
Für Typ III Achalasie, wir tun einfach nicht so gut mit etwas, das nicht gut ist. Der Grund ist, dass es eine längere Myotomie erzeugt. Unabhängig davon, ob wir pneumatische Dilatation, Botox oder Heller-Myotomie verwenden, erhalten wir nicht die Wirksamkeit bei Brustschmerzen wie bei ERWACHSENEN. Brustschmerzen sind die primäre Beschwerde nach der Behandlung von Patienten mit Typ-III-Achalasie, mit Ausnahme derjenigen, die sich einer Behandlung unterziehen, die in dieser Indikation wirklich die Behandlung der Wahl ist.,
Helfen Sie Ihren Patienten bei der richtigen Behandlung
Die ASGE-Richtlinie gibt uns viele gute Ratschläge.
Zunächst müssen Sie alle drei endgültigen Optionen—pneumatische Dilatation, Heller—Myotomie und jetzt AUCH-für alle Arten von Achalasie besprechen. Für Typ-III-Achalasie ist DIES absolut die bevorzugte Strategie. Ich denke, es gibt einen guten Konsens darüber, basierend auf der AGA-Richtlinie, der Expertenempfehlung und der internationalen Konsenserklärung.
Wir müssen GEDICHT auf der Karte setzen., Dies ist ein revolutionärer neuer Ansatz zur Behandlung von Achalasie, der bemerkenswert sicher erscheint. Ich denke, der chirurgische Ansatz zur Achalasie nimmt ab und der endoskopische Ansatz tritt auf.
Sie müssen jedoch auch erkennen, dass diese Verfahren äußerst technisch und mit hohem Risiko sind. Sie benötigen einen Experten, nicht nur in der Endoskopie, sondern auch in der Anatomie. Die aktuellen Sicherheitsdaten waren bemerkenswert, stammen jedoch aus Verfahren, die von Experten durchgeführt wurden., Es gibt eine Lernkurve mit POEM verbunden ist, mit einer Mindestanzahl von 20-25 Verfahren, mit neueren Beweisen darauf hindeutet, dass dies Plateau beginnt um fast 75-100 Verfahren.
Sie müssen auch Ihr GEDICHT auswählen. Wählen Sie jemanden aus, den Sie kennen und dem Sie vertrauen, schauen Sie sich aber auch die Erfahrung an und suchen Sie diejenigen, die diese Verfahren in hochvolumigen Kompetenzzentren durchführen. Patienten müssen diese Behandlung an anderer Stelle erhalten, wenn sie nicht nach den aktuellen Best-Practice-Empfehlungen durchgeführt werden kann., Meiner Meinung nach ist es nicht akzeptabel, dass diese Krankheit eher auf Bequemlichkeit als auf Fachwissen zurückgreift, da dies wichtige Auswirkungen auf den langfristigen Behandlungserfolg hat.
Wir müssen alle Behandlungsoptionen mit unseren Patienten besprechen, und selbst wenn Patienten diese Option nicht in Anspruch nehmen , müssen sie sie zumindest mit ihnen besprechen lassen.
Die Behandlung von Achalasie hat sich in den letzten 40 Jahren, in denen ich auf dem Gebiet war, erheblich verändert., Wir haben jetzt ein großartiges Leitdokument von der ASGE und eine großartige randomisierte kontrollierte Studie, die zeigt, dass es der Heller-Myotomie nicht unterlegen ist. Diese Daten sind willkommen und zeigen, dass Patienten einem verbesserten Status und einem qualifizierten Nutzen unterliegen. Hoffentlich verbessern diese Daten Ihre Gespräche mit Patienten mit Achalasie.
Ich freue mich darauf, bald wieder mit Ihnen zu sprechen. Danke fürs Zuhören.
David A., Johnson, MD, ein regelmäßiger Mitarbeiter von Medscape, ist professor für Medizin und Leiter der Gastroenterologie an der Eastern Virginia Medical School in Norfolk, Virginia, und ein ehemaliger Präsident des American College of Gastroenterology. Sein Hauptaugenmerk liegt auf der klinischen Praxis der Gastroenterologie. Er hat ausgiebig in der Literatur zur Inneren Medizin/Gastroenterologie veröffentlicht, mit Hauptinteressen in der Speiseröhre und Dickdarmkrankheit, und in jüngerer Zeit in Schlaf und Mikrobiom Auswirkungen auf Magen-Darm-Gesundheit und Krankheit.,
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