Ein 70-jähriger Mann wird von seiner Tochter in die Notaufnahme gebracht, die besorgt über seinen zunehmenden Mobilitätsverlust ist. Er benutzt einen Rollstuhl und kann nicht mehr aus einer sitzenden Position aufstehen oder ohne Hilfe gehen. Sie erklären, dass der Patient bis vor etwa einem Monat keine Gangstörungen oder neurologischen Anzeichen und Symptome hatte.
Das Mobilitätsproblem des Patienten entwickelte sich, nachdem er 1 Monat vor der Aufnahme einen traumatischen Sturz erlitten hatte., Er war in einer belebten Krankenhauslobby, als er auf seinen Stock stolperte und seinen Kaffee verschüttete. Obwohl er bei seinem Sturz nicht verletzt wurde, wurde ein falscher Herzstillstandcode aufgerufen, und er war schnell von einem Ansturm von Krankenhauspersonal umgeben.
Bevor dies geschah, hatte der Patient alleine gelebt. Er war einkaufen, Kochen, und Dressing selbstständig, und hatte eine gute Mobilität mit einem Stock.
Bei der Aufnahme wird der Patient wegen Hyperlipidämie, Bluthochdruck und chronischem Schluckauf behandelt., Darüber hinaus umfasst seine Krankengeschichte Diabetes mellitus Typ 2 (kontrolliert durch diätetische Maßnahmen), asymptomatische Bradykardie und chronische Nierenerkrankung Stadium IV.
Sein tägliches Medikamentenschema umfasst:
- 40 mg Atorvastatin
- 20 mg Lisinopril
- 10 mg Baclofen
Seine Familiengeschichte ist unauffällig. Die Familie berichtet, dass er in der Vergangenheit ein starker Trinker war, obwohl sie diese Behauptung nicht quantifizieren konnten.,
Körperliche Untersuchungsergebnisse
Bemerkenswerte Ergebnisse sind ein Blutdruck von 190/60 mm Hg ohne orthostatische Veränderungen und ein Puls von 52. Er ist freundlich und kooperativ. Seine Stimmung beschreibt er als “ okay.“Sein Affekt ist dem Kontext angemessen und seine Wahrnehmung ist normal.
Eine Herzuntersuchung stellt ein 4/6 systolisches Crescendo-Decrescendo-Murmeln im rechten oberen sternalen Rand fest. Neurologische Untersuchungsergebnisse sind in Bezug auf Mimik, Sprache und Ton normal., Bei der Beurteilung seiner Stärke erzielt er 5/5 in allen Extremitäten, ohne Anzeichen von Tremor, Bradykinesie oder abnormalem Muskeltonus. Der Patient hat normale Propriozeption, Vibration sowie Schmerz-und Temperaturempfindungen.
Seine Reflexe sind 2+ und er hat Flexor Plantarreflexe (negatives Babinski-Zeichen). Er benötigt jedoch Zwei-Personen-Unterstützung, um zu stehen. Er besteht wiederholt darauf, dass er zu „wackelig“ ist, um ohne Hilfe zu stehen oder zu gehen.,
Die Bewertung seiner Beweglichkeit stellt fest, dass er beim Gehen mit Hilfe von vier Personen den Vierbeiner sehr fest greift. Insbesondere sucht der Patient wiederholt die Gewissheit, dass er festgehalten wird und nicht freigelassen wird.
Kliniker, die seinen Gang beurteilen, stellen fest, dass er mit einer breit angelegten Haltung langsamere und kürzere Schritte unternimmt. Er macht jeden Schritt mit großer Vorsicht, aber er mischt nicht – er hebt seine Füße auf die entsprechende Höhe.,
Die Testergebnisse des Patienten liegen im normalen Bereich für Leberfunktion, Blutzucker, Stoffwechselprozesse, Urinanalyse, vollständiges Blutbild mit Gerinnungsstudien, Schilddrüsenfunktionstests, Vitamin B12 (545 ng/L), Herz (einschließlich EKG) und Präalbumintests.
Die Beurteilung der Komorbiditäten des Patienten führt zu einer Behandlung mit Lisinopril und Furosemid, die seinen Blutdruck zum Ausgangswert stabilisiert. Die Beurteilung der chronischen Nierenerkrankung des Patienten durch einen Nephrologen schließt diabetesbedingte Exazerbationen aus.,
Der Patient hat einen langfristigen suprapubischen Katheter für seine obstruktive Uropathie, so dass es nicht möglich ist, ihn auf Harninkontinenz zu untersuchen. Angesichts des leicht breit angelegten Ganges des Patienten, der selbst beschriebenen „Wackeligkeit“ und der jüngsten Gedächtnisprobleme, über die die Familie berichtet, beschließen die Kliniker, ihn auf Normaldruck-Hydrozephalus zu überprüfen. Eine formelle neurologische Beratung ist negativ für Hinweise auf ein neurologisches Defizit.
Die MRT zeigt erweiterte Ventrikel ohne zerebelläre Degeneration oder Anzeichen eines früheren zerebrovaskulären Unfalls., Dass sich sein Zustand nach Entfernung von Liquor cerebrospinalis durch Lumbalpunktion nicht verbessert, macht einen normalen Druckhydrozephalus unwahrscheinlich; Kliniker stellen jedoch fest, dass der Tap-Test einen normalen Druckhydrozephalus nicht ausschließt.
Der Patient wird dem International Efficacy Scale-International (FES-I) Test mit einer Punktzahl von 41/64 unterzogen. Bei einer weiteren Diskussion darüber, was sein Mobilitätsproblem verursachen könnte, erklärt er, dass er nicht glaubt, ein körperliches Problem zu haben, sondern dass er einfach Angst hat zu fallen, und sagt: „Niemand auf der Welt hat eine größere Angst vor dem Fallen als ich.,“Er bittet um psychiatrische Hilfe, um seine Ängste zu überwinden.
Behandlung
Um seine Angstzustände zu lindern, verschreiben Ärzte eine tägliche Dosis Escitalopram 5 mg vor dem Schlafengehen. Er wird entlassen und setzt diese Behandlung unter der Obhut eines geeigneten ambulanten Anbieters fort. Neben einer qualifizierten Physiotherapie 5-6 mal pro Woche erhält er täglich kognitive Verhaltenstherapie und Ermutigung, seine Angst vor dem Fallen anzugehen.
Nach nur 3 Behandlungstagen ist er soweit verbessert, dass er nur Einpersonenhilfe zur ambulanten Unterstützung benötigt., Am Ende des 5. Tages kann er alleine stehen und seine Gehstrecke mit einem Wanderer wird mit minimaler Einpersonenhilfe deutlich erhöht.
Wichtig ist, dass Kliniker auch die Familie des Patienten über FOF Gang und das erforderliche Behandlungsschema erzogen. Kliniker erklärten, dass FOF eine legitime Störung ist und dass der Patient nicht Malingering ist, sich aber mit entsprechender Behandlung erholen könnte.
Fallnachsorge
Der Patient plant, nach seiner Entlassung in eine subakute Rehabilitationseinrichtung Tai Chi-Gruppenübungen für ältere Erwachsene zu beginnen., Leider bietet die qualifizierte Pflegeeinrichtung, in der er aufgenommen wird, nicht die empfohlene kognitive Verhaltenstherapie mit qualifizierter Physiotherapie an.
Drei Monate später, als er wegen einer Harnwegsinfektion wieder ins Krankenhaus eingeliefert wird, ist er in den Zustand zurückgekehrt, in dem er sich zum Zeitpunkt der vorherigen Aufnahme befand.
Diskussion
Kliniker, die diesen Fall melden, stellen fest, dass die Angst vor einem Sturz eine schwächende und häufig verpasste neu auftretende Ganganomalie ist, die, wenn sie erkannt wird, schnell umgekehrt werden kann.,
Die verpasste Diagnose dieses allgegenwärtigen und ernsten Problems bei älteren Menschen führt häufig zu einer unangemessenen Behandlung als medizinischer Notfall, was es wichtig macht, die „Sturzgeschichte“ und die Angst vor einem Sturz bei älteren Erwachsenen zu beurteilen, stellen die Fallautoren fest.
Die Angst vor einem fallenden Gang bleibt oft unentdeckt und wird mit organischen neurologischen Zuständen verwechselt. FOF wurde erstmals 1982 in einer Kohorte von 36 Patienten berichtet, die nach einem Sturz nicht unterstützt laufen konnten. Diese Patienten zeigten auch eine signifikante Tendenz zum Kuppeln und Greifen und hatten eine erhöhte Kurzzeitmortalität.,
Das Fear of Falling-Syndrom (FOF) ist jetzt als das psychische Trauma charakterisiert, das nach einem Sturz erlitten wurde, was zu ständiger Angst vor einem Sturz oder einem Verlust des Vertrauens in die Gleichgewichtsfähigkeiten führt, was zu einer verminderten Aktivität und einem Verlust der körperlichen Fähigkeiten führt Fallautoren berichten.
FOF beinhaltet nicht unbedingt einen Sturz, schreiben die Autoren; Es kann durch das Zusammenspiel physischer, psychischer und funktioneller Einflüsse verursacht werden. Etwa jeder dritte Erwachsene im Alter von 65 Jahren oder älter in den USA gibt an, mäßig oder sehr Angst vor einem Sturz zu haben., Frauen, Menschen ab 75 Jahren, Alleinstehende und Personen mit geringerem Einkommen sind häufiger betroffen. Untersuchungen legen nahe, dass FOF von Männern aufgrund des Stigmas, das mit der Berichterstattung über Ängste verbunden ist, unterreportiert werden kann.
Eine zeitliche Beziehung zu einem kürzlichen Rückgang wurde weithin festgestellt, wobei 29%-92% der älteren Erwachsenen nach einem Rückgang FOF entwickelten. Insbesondere eine Verletzung durch einen Sturz erhöht das Risiko von FOF nicht., Eine Person, die FOF entwickelt, ist jedoch aufgrund der zunehmenden selbstbeschränkten Funktionalität, die aus der Angst vor Stehen oder Gehen resultiert, einem höheren Risiko eines nachfolgenden Sturzes ausgesetzt.
Beurteilung der Sturzangst
Wie in diesem Fall beinhaltet die erste Aufarbeitung das Ausschließen organischer Ursachen für Ganginstabilität basierend auf Anamnese und körperlicher Untersuchung, einschließlich einer umfassenden neurologischen Untersuchung. Mögliche organische Ursachen sind alkoholische Kleinhirndegeneration, vaskuläre Demenz und Normaldruckhydrozephalus.,
The International Efficacy Scale-International
Die Zielgruppe dieses Instruments sind ältere Erwachsene mit oder ohne FOF. Die Patienten werden anhand von 16 Fragen zu ihren Sturzbedenken bei körperlichen und sozialen Aktivitäten objektiv bewertet. Die Antworten werden auf einer 4-Punkte-Skala von 1 (überhaupt nicht betroffen) bis 4 (sehr besorgt) bewertet.
Die Gesamtpunktzahlen reichen von 16 bis 64: Cut-Points unterscheiden zwischen niedriger, mäßiger und hoher Sorge über das Fallen (niedrig 16-19, mäßig 20-27 und hoch 28-64), wobei der mittlere Score und die Standardabweichung 22.6±6 betragen.,4 für ältere Erwachsene, unabhängig von ihrer Vorgeschichte.
Fallautoren stellen fest, dass ihr Patient mit einem Score von 41 ungefähr 3 Standardabweichungen über dem Mittelwert und in der Kategorie der hohen Sturzgefahr lag.
Zusätzlich zur genauen Vorhersage zukünftiger Stürze prognostiziert das FES – I genau physiologisches Sturzrisiko, Muskelschwäche, allgemeine Behinderung und depressive Symptome.,
Die Angst vor einem fallenden Gang erkennen
Der FOF – Gang oder „vorsichtiger Gang“ beinhaltet mehrere spezifische Artikulationsmuster, einschließlich derjenigen, die bei diesem Patienten festgestellt wurden – einen leicht abgesenkten Schwerpunkt (hockende Haltung), breitere Basis und kürzere Schritte-sowie Schlurfen der Füße und verminderte Fußbodenfreiheit, die in diesem Fall nicht beobachtet wurden, stellen die Autoren fest.
Sie zitieren eine kürzlich durchgeführte kontrollierte Studie, in der berichtet wurde, dass Patienten mit FOF eine langsamere Ganggeschwindigkeit haben, andere Gleichgewichts-und Gangparameter jedoch nicht beeinflusst wurden (z.,, stride length variability, stride-Zeit-Variabilität, mediolateral winkelversatzes und mediolateral angular velocity). Basierend auf ihren Beobachtungen kamen die Forscher zu dem Schluss, dass Patienten mit FOF ihren Gangmechanismus anpassten, um das Gleichgewicht zu verbessern, ohne eine verminderte Gleichgewichtskontrolle zu zeigen.
Eine Theorie, die die Gleichgewichtsanpassung berücksichtigt, legt nahe, dass die Angst, die FOF begleitet, die kognitiven Anforderungen erfüllt, die für die Gang-und Gleichgewichtskontrolle erforderlich sind., Dieselbe Studie berichtete jedoch, dass die Leistung dualer Aufgaben im FOF-Gang nicht beeinflusst wurde, was der Hypothese widerspricht, stellen die Autoren fest.
Im Gegensatz dazu haben mehrere Studien bei statischen Patienten eine verminderte Balance und Haltungskontrolle festgestellt, wie z. B. erhöhte Haltungsschwankungen und Steifheit. Eine andere Studie schlug vor, dass die häufigsten Merkmale von FOF-Patienten eine Retropulsion in der Haltung und Angst vor Bewegung sind.,
FOF-Management und-Behandlung
Wie dieser Fallbericht zeigt, kann eine angemessene und rechtzeitige Behandlung FOF-bedingte Morbidität und Mortalität lindern. Es gab nur wenige klinische Studien zur Beurteilung der Wirksamkeit der Intervention. Im Allgemeinen besteht das Ziel der Behandlung darin, das Vertrauen des Patienten und die wahrgenommene Kontrolle über Stürze durch Patientenerziehung mit Beruhigung, Physiotherapie sowie psychologischer und pharmakologischer Behandlung der zugrunde liegenden Angst zu etablieren.,
Randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass geeignete kognitive Verhaltensänderungen den Zyklus der Aktivitätseinschränkung und Gangstörungen der Patienten umkehren können.
Es wurde auch gezeigt, dass eine Checkliste für die Sicherheit zu Hause und eine Bewertung zu Hause mit geeigneten Sicherheitsänderungen das Umweltbewusstsein der Patienten verbessern.
Die Konsolidierung von Medikamenten kann auch das Risiko von arzneimittelinduzierten Stürzen verringern, indem der Patient entweder auf eine sicherere Alternative umgestellt oder das Medikament auf die niedrigste wirksame Dosis reduziert wird.,zu den mit Stürzen verbundenen Symptomen gehören:
- Antikonvulsiva
- Benzodiazepine
- Opioide
- Antipsychotika
- Sedativ-Hypnotika
- Anticholinergika
- Antihistaminika
- Muskelrelaxantien
- Antihypertensiva
- Antidepressiva (trizyklika, Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin, Fluvoxamin)
In Begleitung der Unterstützung und Ermutigung von Familie/Freunden fördert das Durchsetzungstraining, das den Patienten lehrt, in einer ängstlichen Situation um Hilfe zu bitten und offen über seine Angst zu diskutieren, auch bessere Ergebnisse.,
In einer Studie wurde festgestellt, dass Patienten, die in der Lage sind, ihre FOF offen mit Familie, Freunden und Gesundheitsdienstleistern zu diskutieren, eher körperlich aktiv bleiben.
Fallautoren betonen, dass für optimale Ergebnisse gemeinschaftliche oder häusliche Interventionen für mindestens 4 Monate fortgesetzt werden sollten. Physiotherapie Der Übergang zu langfristigen Gruppenfitnessprogrammen hat das Gleichgewicht und die Mobilität erheblich verbessert und das Sturzrisiko verringert; Tägliche Tai Chi-oder Stuhlübungen in der Gruppe haben sich ebenfalls als hilfreich erwiesen., Medizinische Komorbiditäten, die zu Stürzen beitragen, sollten ebenso behandelt werden wie psychische Probleme wie Angstzustände und Depressionen.
Insgesamt kommen die Fallautoren zu dem Schluss, dass der FOF-Gang mithilfe eines multidimensionalen und multidisziplinären Ansatzes umgekehrt werden kann, der sich auf Vertrauensbildung, kognitive Verhaltensänderungen, Bildung, Durchsetzungstraining und Umweltmodifikation konzentriert. Wie in diesem Fall jedoch eindeutig festgestellt, besteht bei Patienten ein erhebliches Risiko für eine Regression ohne Nachbehandlung.
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